בכל שנה מתרחשים בישראל כ 15,000 אירועים מוחיים (CVA). אירוע מוחי הוא מצב בו אספקת דם לחלקים מסוימים של המח נפגעת, וזאת בשל שני מצבים אפשריים: חסימה של כלי הדם המספק דם לאותו אזור במוח; פקיעה של כלי דם הגורמת לדמם וללחץ על אותו אזור במוח.

בעקבות הפגיעה באספקת הדם, גם אספקת החמצן לאותה רקמה מוחית נפגעת, וכתוצאה מכך מופיעה הפרעה בתפקוד של המערכת העצבית הנשלטת על אותו חלק במוח. לדוגמה – אם החלק הנפגע במוח אחראי על תנועת הרגל – אזי לאותו חולה יופיע שיתוק של הרגל.

אם אספקת הדם מתחדשת תוך זמן קצר מאז תחילת האירוע המוחי, אזי המוח חוזר לתפקד – והחסרים הנוירולוגיים שנוצרו – חולפים. במידה ואספקת הדם איננה מתחדשת, תאי המוח מפסיקים לתפקד ומתוכם מופרשים לרקמת המוח השכנה חומרים הפוגעים ברקמה – וכך הנזק יכול ללכת ולהתרחב.

הפרעת בליעה: מתפתחת ב 50% מהלוקים בארוע מוחי

אחת מההפרעות הנוירולוגיות השכיחות שמופיעות בעקבות אירוע מוחי היא הפרעת בליעה.

במחקרים גדולים נמצא שהפרעת בליעה מתפתחת ב 50% מהלוקים במאורע מוחי. במחצית מהם, הפרעת הבליעה חולפת תוך 14 יום. אך ב25% מהמקרים הפרעת הבליעה נמשכת זמן ארוך של מספר חודשים ובחלק קטן מהמקרים – היא הופכת לקבועה.

הפרעת הבליעה בעקבות מאורע מוחי יכולה לנבוע ממספר גורמים:

1. הפרעה בתפקוד השרירים המשתתפים בבליעה:

לדוגמה – חולשה של הלשון אשר תפקידה לערבל את המזון בפה ולשלח אותו אל הלוע כאשר פעולת הלעיסה הסתיימה.

2. הפרעה בתזמון שלבי הבליעה השונים:

פעולת הבליעה הינה רפלקס מורכב ומתוזמן היטב. בזמן מעבר המזון בלוע – מתרחשות פעולות מורכבות שמטרתן ווידוא שמזון לא יחדור אל קנה הנשימה, ובמקביל פתיחת השוער העליון של הוושט והכוונת המזון אליו. במידה ונפגע הליך הסנכרון של התהליך – עלול להיווצר מצב בו השוער של הוושט לא ייפתח בזמן – והמזון לא יוכל להיכנס אל הוושט ויידחף דווקא אל קנה הנשימה – דבר שעלול להוביל לחנק.

3. הפרעה בתחושת הגרון:

אם התחושה בלוע ירודה, המטופל לא יחוש שנשארה לו שארית מזון בלוע ולא יבצע בליעה חוזרת כדי לפנות את השארית. השארית שנשארה בלוע – עלולה ליפול אל קנה הנשמה ולגרום למחנק.

חדירת מזון אל קנה הנשימה היא מסוכנת מאוד ועלולה לגרום לדלקות ריאה חוזרות ואף לחנק ומוות.

נטילת פיקוד: מנגנון השיקום המופלא של המוח

מנגנון השיקום של המוח מפליא ומורכב מאוד. אחת מפעולת השיקום של המוח היא "נטילת פיקוד" של איזור אחר במוח – לביצוע הפעולות שבמקור נוהלו על ידי האזור שנפגע בעת האירוע המוחי.

כך, למשל, במחקרים שבוצעו  על ידי רישום גלי המח של אנשים שלקו בירידת שמיעה, התגלה שבעת שהם נחשפים לגירוי קול, נצפה רישום גלי מח מוגברים באזור הראיה במוח. כלומר, מוח "הראיה" התחיל לפעול ולפצות על הירידה בתפקוד "מוח השמיעה".

מידת "נטילת הפיקוד" הנ"ל תלויה בהגעת גירויים אל המח. אם לדוגמה, לא נפעיל לאותו אדם כבד שמיעה גירויי קול, הליך "נטילת הפיקוד" יהיה קטן יותר ומוצלח פחות.

זאת הסיבה שהתחלת הליך שיקום מהיר לאחר אירוע מוחי הינה מפתח חשוב במידת השיפור בחסרים הנוירולוגיים שנוצרו.

על מנת להתחיל הליך שיקום מהיר ונכון אצל מטופל הלוקה בהפרעת בליעה, יש לבצע הערכה מדויקת של חומרת ההפרעה בבליעה ומה הגורם לה – האם יש חסר תחושתי? הפרעת סנכרון? חולשת שרירים? שילוב שלהם?

אבחון שכזה מבוצע על ידי הערכה אנדוסקופית של מנגנון הבליעה (FEES).

בדיקת בליעה FEES: מהי ומדוע חשוב לעשות אותה בזמן?

הערכה אנדוסקופית של מנגנון הבליעה בבדיקה זו (FUNCTIONAL ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING) , המכונה בקיצור "בדיקת בליעה", מבוצעת במרפאת בליעה על ידי רופא א.א.ג הנעזר בקלינאית תקשורת.

בשלב הראשון של הבדיקה מוחדר סיב אופטי גמיש אל לוע המטופל ובעזרתו ניתן לאבחן שיתוק או החלשת פעילות שרירים, ירידה בתחושה וסנכרון פעולות. בהמשך, ניתן למטופל לבלוע מזון במרקמים שונים המאפשרים לקבוע איזה סוג מזון המטופל יוכל לאכול באופן בטוח.

בנוסף, ניתן לראות בבדיקה האם ישנן תנוחות מסויימות בהם מסוכן יותר למטופל לאכול. כך, למשל, כולנו יודעים שקשה יותר ומסוכן יותר לאכול בתנוחת שכיבה מאשר בתנוחת ישיבה. באופן דומה, ישנן תנוחות שונות בהם המזון גולש דווקא בצד אחד או באיזור מסויים בלוע, ולא מגיע לאיזור אחר. במטופלים בהם תחושת הלוע מופחתת בצד אחד אך שמורה בחלק אחר, אכילה במנח מסויים תוכל לאפשר להם לחזור ולאכול מבלי להסתכן בהשתנקויות או חנק.

על סמך בדיקת ה FEES, ידע הצוות הרפואי באופן מדוייק את סך החסכים הנוירולוגיים של המטופל הגורמים להפרעת הבליעה. על סמך מידע זה, יוכל הצוות להתוות הליך שיקומי מדויק התואם את בעיותיו של המטופל. הצוות יוכל לדעת האם עליו להתמקד יותר בחסרים התחושתיים, או דווקא בחסכים התנועתיים של הלוע. באופן זה, הליך השיקום יהיה יעיל יותר וקצר יותר. והכי חשוב – המטפל ידע ללמד את המטופל לבצע  גירויים נכונים בלוע, שיפעילו את מנגנוני השיקום הטבעיים של המח.

בדיקות FEES חוזרות בהמשך, יוכלו לבדוק את יעילות הטיפול והשיפור במנגנון הבליעה של המטופל, ועל פיו הכוונה חדשה של סוג הטיפול השיקומי.

בדיקת FEES הינה אם כן בדיקה הכרחית במטופל הלוקה בהפרעת בליעה בעקבות פגיעה מוחית. עיכוב בביצוע הבדיקה, עלול לגרום לפספוס בתהליך השיקום, להארכתו או לאי הצלחתו המלאה.

היכן ניתן לבצע בדיקת בליעה FEES?

בבאר שבע ניתן לבצע את הבדיקה באופנים הבאים:

1. במרפאת הבליעה במרפאות החוץ של בית החולים סורוקה.
2. הבדיקה מבוצעת על ידי באופן פרטי, במרפאת "בריאותא" בבאר שבע. לקביעת תור ניתן ליצור קשר בטלפון 9579*
3. אני מבצע את הבדיקה באופן פרטי גם בבית המטופל. לפרטים ולקביעת תור מהיר ניתן ליצור קשר עם נטע בטלפון: 0547225336

על כדרורים, התנגשויות ומיתרי הקול שלנו

דמיינו שחקן כדורסל שלפניו ערימת כדורים. השחקן נוטל כדור מהערימה, מתחיל לכדרר אותו בקצב מסוים ואז לשלח אותו בזווית מסוימת על גבי המגרש. הכדור קופץ כמה פעמים, מתנגש בקיר וחוזר חזרה לקיפוץ על גבי המגרש עד שאנרגיית התנועה שלו קטנה והוא נעצר. על אף שכל הכדורים שווים בגודלם, כל כדור יגיע למקום אחר על פי תלות בעוצמה ובקצב שהשחקן יקפיץ את הכדור, בזווית שבה הכדור ישוחרר, ובמספר ההתנגשויות של הכדור בקירות וברצפת הפרקט.

האנלוגיה להפקת הקול פשוטה. הליך הפקת הקול מתבסס על הרטטת האוויר היוצא מהריאות והזרמתו במסלול מסוים. הכדורים הם האוויר היוצא מהריאות, ומיתרי הקול מרטיטים את האוויר לתדר ולעוצמה מסוימים בדיוק כפי שהשחקן מכדרר את הכדור ומשלח אותו לדרכו. וכמו הכדור המתנגש בקירות שונים, כך האוויר הרוטט מתנגש בקירות הגרון, האף והלשון ויוצר צליל שונה.

צרידות: הפרעות בתדר מיתרי הקול

אז מה גורם לצרידות? כל דבר שיגרום לאוויר לזרום בצורה לא סדירה. אם נחזור לדוגמת כדורי הסל, ההפרעה יכולה לנבוע מפגם ברצפת הפרקט ובקירות. לדוגמה, אם רצפת הפרקט מחופה עתה במזרנים – ברור שהכדור יעצור הרבה קודם, על אף שמהירות וזווית הכדרור לא השתנו. בוודאי ובוודאי שאם יש סדקים או חורים בפרקט, הכדור יוסט לזוויות אחרות מהצפוי.

הפרעות מעין אלה מתרחשות גם בהפקת קול. כאשר אנו מצוננים או חולים בזיהום בדרכי האוויר העליונות, הריריות של הלוע תופחות מעט, וממש כמו בכיסוי הפרקט במזרנים – האוויר ייעצר מוקדם מדי והמטופל יחוש שהוא "איבד את קולו".

יכולה להיות גם הפרעה בשלב הכדרור. אם לדוגמה השחקן יכדרר את הכדור חלש מדי, או בקצב לא קבוע, הכדורים יעופו לנקודות אחרות וייעצרו במקומות שונים. אם השחקן יחבוש כפפה מחוספסת על היד, הרי שהזיזים בכפפה יגרמו לכדור לקפוץ בזווית אחרת ולהגיע לנקודה שונה מזו של הכדור שלפניו, וזאת על אף שהעוצמה של הכדרור והקצב לא השתנו בין הכדורים. בדיוק כך, כאשר על גבי מיתר הקול יש פוליפ או יבלת, האוויר העולה מהריאות ומגיע למיתרי הקול יורטט בצורה שונה בכל רגע ורגע (בתלוי למיקום הנגע במיתר הקול) – וזרימת האוויר בתדר לא קבוע תיצור צרידותצרידות בלתי מוסברת? דווקא כן

אך מה בדבר אותם מקרים שבהם אנו לא מצוננים וגם לא נצפים יבלת או פוליפ במיתר הקול? בכל אותם מצבים, הגורם הוא שינוי במתח השרירים של מיתרי הקול ותיבת התהודה. ההפרעה יכולה להיות רפיון יתר או מתח יתר. היא יכולה לערב את כל שרירי הגרון או רק חלק משרירי מיתרי הקול. כל סך ההפרעות האלה מכונה בעגה המקצועית MUSCLE TENSION DISORDER.

אך מה הגורם במצבים אלו לצרידות? מדוע מטופל שבמשך שנים לא סבל מתופעות של צרידות פתאום מפתח צרידות? מה גורם למיתרי הקול להפסיק לפעול באופן הרמוני? למדע לא היה עד כה תשובה ברורה. כלומר, נמצאו גורמים שונים המשפיעים באופן כזה או אחר על התפתחות MUSCLE TENSION DISORDER שבאופן כללי נוכל לכנותם התעייפות החומר – זקנה, התאמצות יתר, יובש בריריות וכיוצא באלו. הטיפול בכל המצבים הללו היה הפניה לקלינאית תקשורת לתרגול הפעלה הרמונית ובלתי מאומצת של תיבת הדיבור.

מתח נפשי כגורם להיווצרות צרידות בלתי מוסברת

נמצא גורם נוסף הקשור להיווצרות MUSCLE TENSION DISORDER – מתח נפשי. כיצד מתח נפשי גורם לכך ששרירי מיתרי הקול לא יפעלו בצורה הרמונית? במשך זמן רב לא הייתה בידי החוקרים תשובה ברורה. התיאוריה הייתה שמצב רוח לא טוב, גורם לאדם להתנהג באופן כללי בצורה התקפית ופחות הרמונית, ומיתרי הקול אינם שונים משאר השרירים באדם.

לאחרונה, כמה מחקרים שעסקו באפיון הפעילות המוחית במצבים שונים הדגימו ממצאים מעניינים. המערכת הלימבית היא האזור המוחי האחראי על רגשות האדם. המערכת מורכבת מכמה אזורים מוחיים, ביניהן האמיגדלה וההיפותלמוס. מתברר כי ממש באותם מבנים קיימת מערכת של שליטה מוטורית המכונה BEHAVIORAL INHIBITION SYSTEM ((BIS והיא הגורמת לעצירה בפעילות חלקית של שרירים. כולנו מכירים את התופעה של פחד משתק, תופעה שהיא תוצאה של פעילות ה-BIS בעקבות גירוי של המערכת הלימבית.

המחקרים הראו שגם אצל מטופלים הלוקים ב-MUSCLE TENSION DISORDER יש פעילות מוגברת של מערכת ה-BIS. כלומר, אדם הנתון במצב רגשי בולט כגון מעמס, חרדה, אי שקט – מצבים שבהם המערכת הלימבית פעילה – גם מערכת ה-BIS מופעלת אצלו, והדבר משפיע על תפקוד מיתרי הקול ועלול ליצור צרידות.

הרפיה היפנוטית כטיפול במצב של צרידות בלתי מוסברת

גילוי זה נותן מבט חדש על צרידות הנובעת מ-MUSCLE TENSION DISORDER. הוא פותח בפני המטפלים קשת רחבה יותר של טיפול בהפרעה מלבד הדרכה קולית. טיפולים אלו יוכלו לכלול טיפול בהרפיה היפנוטית לשיפור התפקוד של המערכת הלימבית ומגוון גדול של תרופות שמתפקדות כמייצבי מצב רוח.

אם אתם סובלים מצרידות בלתי מוסברת, ללא ממצאים של יבלות או פוליפים על מיתרי הקול, כדאי לשקול טיפול היפנוטי שיטפל ב-MUSCLE TENSION DISORDER ויוכל להקל על הצרידות באופן משמעותי.

עצב הריח: מהיר ונגיש

עצבי הריח והראייה הינם עצבי התחושה היחידים המעבירים את המידע ישירות אל המח הגדול ולא דרך תחנות ממסר (כגון גזע המח). הפועל היוצא הוא שמידע על ריח עובר באופן מהיר ביותר אל אזורי החשיבה הגבוהה שלנו.

עובדה מעניינת  נוספת לגבי עצב ההרחה היא שהוא יוצא מהגולגולת ישירות אל האף ולמעשה אפשר ממש לגעת בו. חשבו על כך: אם תהיו פחות מנומסים ותחטטו עמוק באף – תוכלו לגעת במח שלכם. סידור אנטומי זה מאיץ אף הוא את מהירות הגעת המידע למרכזי ההחלטה הגבוהים של המח.

למרות המסלול הישיר אל המח הגדול, לעצב הריח  גם סיב עצב נוסף המעביר מידע אל אזור אחר במח הנקרא אמיגדלאה. זהו אזור שמשפיע על מצב הרוח שלנו. זו הסיבה שריחות שונים יכולים לגרום לנו לרגשות שונים: שמחה, הנאה, עצבות, כעס ואף להתאהבות. מה הקשר בין ריח לאהבה? הפרומונים – מולקולות ריח שמפעילות את סיב העצב המוליך לאמיגדלאה וגורמים לנו לחוש קירבה או התרחקות מהאדם ממנו הופרשו הפרומנים. פעולה זו של הריח באמיגדלאה הינה תת הכרתית, ולכן לא נדע לומר שאנו נמשכים לאותו אדם בשל ריחו – אך בפועל זוהי האמת.

ארומתרפיה: שימוש בחוש הריח כהכנה לניתוח

חרדה לפני ניתוח הינה תופעה בעלת השפעה בולטת על כמות תרופות ההרדמה שיש לתת למטופל, על משך האשפוז ועל הצלחת הניתוח באופן כללי. ניתן לטפל בחרדה זו בעזרת תרופות הרגעה, אך לתרופות אלו תופעות לוואי כגון נימנום, חולשה וכיוצא באלו – תחושות שאנו מעוניינים לחסוך מהמטופל.

ארומתרפיה הינה שיטת טיפול משלימה בה משתמשים בשמנים אתריים (שמנים מדיפי ריח) כטיפול במגוון רחב של מחלות. אחד הצמחים הנפוצים בארומתרפיה הינו צמח הלבנדר. לצמח הלבנדר שני חומרי ריח פעילים – ליאנול וליאניל אצטאט. חומרים אלו מפעילים את מערכת העצבים הפאראסימפטתית (מערכת מצב הרוגע) ובעלי פעילות המשרה נמנום.

מחקר: האם שמן לבנדר מפחית חרדה לפני ניתוח?

במחקר שפורסם בגליון חודש דצמבר 2017 של העיתון LARYNGOSCOPE, אחד העיתונים הרפואיים המובילים ברפואת אף אוזן וגרון, נבדקה מידת השפעת הרחת שמן לבנדר על רמת החרדה של מטופלים הממתינים לניתוח אף אוזן וגרון.

במחקר נכללו 100 מטופלים שחולקו לשתי קבוצות:

• לקבוצה הראשונה, בעת השהייה באולם הקבלה של חדר הניתוח, ניתן להריח שמן לבנדר במשך 30 דקות. זאת בנוסף לכל תהליך ההכנה המקובל באולם הקבלה לקראת הניתוח.
• לקבוצה השנייה, קבוצת הביקורת, ניתן הטיפול הרגיל באולם הקבלה ללא הרחת הלבנדר.

לכל המטופלים נבדקה רמת החרדה פעמיים: בעת ההגעה לאולם הקבלה של חדר הניתוח, ובעת המעבר לחדר הניתוח עצמו. לאחר מכן השוו החוקרים את השינוי ברמת החרדה בין הקבוצה שקיבלה טיפול בהרחת לבנדר לעומת קבוצת הביקורת.

התוצאות נמצאו החלטיות ובהקות סטטיסטית: הרחת שמן לבנדר למשך 30 דקות הפחיתה את רמת החרדה לקראת הניתוח בקרב כ-80% מחברי קבוצת המחקר.

ארומתרפיה אישית: הביאו אתכם שמן לבנדר לניתוח

אם אתם או ילדכם מועמדים לניתוח, רכשו בבית הטבע הקרוב שמן לבנדר וקחו אותו עימכם לאשפוז. בעת שמעבירים אתכם ממחלקת האשפוז לחדר הניתוח – הריחו את הלבנדר. הרחת הלבנדר תרגיע אתכם ותאפשר לצוות לטפל בכם באופן מיטבי. התוצאה תהיה סיכוי טוב לניתוח מוצלח והליך החלמה קל ומהיר.

מהי אנטיביוטיקה ומהו פניצילין?

אנטיביוטיקה היא חומר הפוגע בתפקודו של חיידק, בין אם על ידי עיכוב שגשוגו או באופן שגורם לפירוק החיידק. ישנם גם חומרים הפוגעים בתפקוד של פטרייה וחומרים אחרים הפוגעים בתפקוד של נגיפים, אך אלה אינם מכונים אנטיביוטיקה.

דוגמה למשפחת אנטיביוטיקה נפוצה היא הפניצילין. את הפניצילין גילה רופא סקוטי בשם אלכסנדר פלמינג שהוכיח שפטריות מפרישות חומר המעכב שגשוג חיידקים. ד"ר פלמינג כינה חומר זה בשם פניצילין, על שם הפטרייה שהפרישה אותו PENICCILlIUM GLAUCUM . בגילויו זה שינה ד"ר פלמינג את עולם הרפואה ואף זכה בשל כך בפרס נובל בשנת 1945.

כיצד פועל הפניצילין?

אחד המבנים החשובים בחיידק הינו הדופן. דופן החיידק, בדומה לעור של גופנו, מפרידה בין החיידק לסביבה החיצונית ומאפשרת למערכותיו הפנימיות לפעול בתנאי סביבה קבועים. דופן החיידק בולמת חדירת חומרים שונים לתוך תא החיידק, ומפקחת על תובלת החומרים אל החיידק ומחוצה לו.

דופן תא החיידק בנויה מרצף של מבנים מולקולריים הקרויים פפטידוגליקאנים. ניתן לדמות זאת לשורה של אבני לגו המסודרות זו ליד זו. על מנת לחבר את אבני הלגו, ניתן להניח אבן לגו אחת מעל שתי אבנים ובכך הם מתחברות. זהו בדיוק התהליך שהחיידק מבצע בבניית הדופן. את פעולת החיבור מבצע אנזים הנקרא טראנספפטידאז. הפניצילין, בשל המבנה הכימי שלו, נקשר לאנזים ומשבש את פעילותו באופן הגורם לדופן להיפגע ולחיידק להיהרס. ככל שלחיידק דופן עבה יותר, כך הוא נצרך יותר ויותר לפעילות של האנזים טראנספפטידאז (המחזק את דופן התא) – ולכן הוא יהיה רגיש יותר לפניצילין הפוגע באנזים זה.

מהי עמידות לאנטיביוטיקה?

מאז גילויו ועד היום, מתחולל קרב מוחות בלתי פוסק בין החיידקים לחוקרים. התברר שחיידקים מפתחים מנגנוני עמידות שונים כנגד הפניצילין, כך שזיהומים שבעבר טופלו במינון קטן של פניצילין מחייבים היום מתן מינון גבוה יותר, או נטילת אנטיביוטיקה ממשפחה אחרת. החוקרים מנסים ללחום במנגנוני העמידות ולהשאיר את הפניצילין ככלי נשק יעיל ובטוח כנגד הזיהומים החיידקיים.

החיידקים, הרוצים לשרוד, פיתחו כמה מנגנונים העוזרים להם להילחם בפניצילין. יש מנגנוני עמידות המנטרלים לחלוטין את האפשרות להיעזר בפניצילין, ואין ברירה אלא לעבור לאנטיביוטיקה ממשפחה אחרת. כזה, למשל, הוא מנגנון עמידות המשנה את המבנה הכימי של האנזים שמפריש החיידק כדי לבנות את דופנו באופן שהפניצלין לא משפיע עליו יותר.

יש מנגנוני עמידות שכן מאפשרים ללחום בהם, ובמקרים אלה ניתן לנקוט שתי אסטרטגיות: האחת, לתת מינון גבוה יותר של האנטיביוטיקה. השנייה, לתת יחד עם הפניצילין תרופה נוספת המנטרלת את מנגנון העמידות ומאפשרת לפניצילין לפעול את פעילותו.

מוקסיפן או אוגמנטין, ואולי רפאפן?

ברפואת אף אוזן וגרון המרפאתית, נפוצים שלושה סוגי פניצילין:

רפאפן: פניצילין V

פניצילין V, הנפוץ בישראל בשם ראפאפן, הינו פניצילין טבעי ותיק, הפועל באופן מעולה כנגד חיידקים בעלי דופן עבה בלבד (חיידקי גרהם חיוביים). השימוש הנפוץ בו הוא בדלקת גרון הנגרמת מחיידק הנקרא סטרפטוקוקוס פיוגנס. למרות שזהו פניצילין ותיק מאוד, הוא עדיין מנצח את הקרב מול חיידק זה, ונחשב לאנטיביוטיקה היעילה ביותר לדלקת גרון הנגרמת על ידי חיידק זה.

מוקסיפן, מוקסיויט: אמוקסיציקלין

אמוקסיציקלין, הנפוץ בישראל בשמות מוקסיפן או מוקסיויט, מורכב מפניצילין אשר במעבדה חיברו אליו שרשראות כימיות נוספות ובכך שיפרו את פעילותו גם כנגד חיידקים בעלי דופן דקה (חיידקי גרהם שליליים). בשל טווח הפעילות הרחב שלו כנגד סוגי חיידקים רבים, והעובדה שניתן לקחת אותו בתדירות נמוכה (פעמיים ביום, בניגוד לראפאפן שנלקח ארבע פעמים ביום) הפכו את השימוש בו לנפוץ מאוד. עד כמה נפוץ? במחקר שנערך במרכז הרפואי סורוקה נמצא כי ילד בשנתו השנייה לחיים יבלה בממוצע שישית מהזמן תחת טיפול אנטיביוטי, וברוב המוחלט של המקרים זה יהיה אמוקסיציקלין.

אוגמנטין: אמוקסיציקלין בשילוב חומצה קלאבולונית

אמוקסיציקלין + חומצה קלאבולונית, מוכר בישראל בשמות אוגמנטין, אמוקסיקלב-טבע, קלבמוקס, מאקליבן. האוגמנטין הינה תערובת של מוקסיפן עם חומר נוסף הנקרא חומצה קלאבולונית. החומצה הקלאבונולית משבשת את פעילות מנגנון העמידות של החיידק ומאפשרת לפניצילין לבצע את פעילותו הקטלנית לחיידק. כיוון שתופעות הלוואי של החומצה הקלאבונולית הינן כאב בטן ושלשול, פותחו גם תרחיפים שבהם מינון הפניצילין גבוה יותר ומינון החומצה הקלאבונולית נמוך יותר. דוגמה לתרחיף כזה הוא ה-AUGMENTIN 600 ES.

מוקסיפן או רפאפן? הקשיבו לרופא המטפל

הרופא מחליט על סוג האנטיביוטיקה הנדרש בהתאם לממצאים שונים, לרבות סוג הדלקת, מיקום הדלקת בגוף וסוג החיידק. גם המינון משתנה על פי מספר גורמים. לדוגמה, ישנם אזורים גיאוגרפיים שבהם עמידות החיידקים גבוהה יותר, ולכן על אותו סוג זיהום אדם הגר באזור אחד יקבל מינון שונה מזה הגר באזור אחר. מובן שגם עוצמת הדלקת, איבר הגוף שבו יש זיהום ומצבו הכללי של המטופל משפיעים על המינון. לכן, יש לסמוך על הרופא בקביעת המינון לטיפול.

מהו נגיף (וירוס)?

כל היצורים החיים בנוי מתאים. כל תא בנוי מגרעין, בו נמצא המידע הגנטי של התא (בצורת סליל דנ"א). מסביב לגרעין מערכת שלימה של אברונים האחראית על חיי התא, על ייצור חלבונים וסוכרים החשובים לחיי התא, וזאת לפי המידע הגנטי השמור בגרעין.

כמו כן לתא מערכות היודעות לשכפל את המידע הגנטי כאשר יש צורך בשכפול התא. נגיף הוא קטן יותר מתא, הוא מכיל מידע גנטי העטוף במעטפת אך אין לו את נמערכות החשובות לקיומו. על מנת לשרוד ולהתרבות על הנגיף לחדור לתא חי אחר ולנצל את מערכותיו לצורך תפקודו הוא.

מהו נגיף הפפילומה האנושי?

HPV הם ראשי התיבות של שמו המלא של נגיף ה HUMAN PAPILLOMA VIRUS (ובתרגום לעברית נגיף הפפילומה האנושי). זהו נגיף שכיח ביותר, ולשמחתנו במרבית המקרים ההדבקה בו איננה גורמת למחלה כלשהי וחולפת מעצמה. בחלק מהמקרים, הנגיף גורם להתפתחות יבלת עורית שפירה. באחוז קטן מהמקרים הדבקה בנגיף עלולה להשרות התפתחות גידול ממאיר.

נגיף הפפילומה האנושי כולל משפחה של כ 400 זנים שונים. המשותף לכולם הינו המבנה הבנוי מסליל דנ"א כפול העטוף במעטפת המכונה פלסמיד, והשוני בין הזנים השונים הוא במבנה החלבונים המקודדים בדנ"א של הנגיף.

"במחקר גדול שפורסם בשנת 2011 אחוז המטופלים שהיה בריא 3 שנים לאחר תום הטיפול היה 82.4% בקרב מטופלים בהם נגיף הפפילומה השרה את התפתחות הסרטן, לעומת 57% בלבד בקרב הגידולים בהם לא נמצא הנגיף"

כיצד נוצרת יבלת ומתי היא הופכת לממאירה?

נגיף הפפילומה עובר מאדם לאדם על ידי שפשוף עור או ריריות. הנגיף חודר לתאי העור (הנקראים קרטינוציטים) והוא מנצל את מערכות התא לייצר עותקים רבים של פיסת הדנ"א של הנגיף. התרבות הנגיף בתוך התא גורמת לפני התא להשתנות, להתנתק משכבת הבסיס אליה הוא מעוגן ולנדוד לפני העור.

ריבוי תאים כאלו בפני שטח העור גורם להיווצרות יבלת. בשלב מסוים ההכפלה המואצת של הנגיף נעצרת והוא משוכפל על פי קצב השכפול של תא הקרטינוציט עצמו. כלומר: תא הקרטינוציט מתחלק לשני תאים חדשים, ולנגיף יכולת לדאוג לכך שגם בתא החדש שנוצר יהיה את הדנ"א הנגיפי. במרבית זני הנגיף, בשלב זה, שלב השכפול האיטי של הנגיף, לתאי מערכת החיסון של הגוף קל לתקוף אותו – ולסיים את ההדבקה. אולם, ל 15 זנים של הנגיף, לנגיף יש יכולת להמשיך ולשכפל את עצמו גם שלא בשלב שכפול תא הקרטינוציט. הדבקה בזנים אלו – מעלה את הסיכון להתפתחות סרטן.

לכל תא בגוף האדם יש מנגנון מוות מתוכנן. כאשר תא מגיע לשלב זקנה שלו או במידה ומתגלים בו פגמים שאינם ברי תיקון – מתחיל בתא תהליך מסודר המוביל למות התא. בשני זנים של נגיף ה HPV   (זן 16 ו 18) יש בסליל הדנ"א קידוד לייצור חלבונים אשר מונעים את מותו המתוכנן של התא. כאשר מתחילים להיווצר חלבונים אלו בתא הקרטינוציט המודבק בנגיף – התא לא ימות וימשיך להתחלק ולהתחלק ללא הפסקה. כך נוצר סרטן.

מה הקשר בין נגיף הפפילומה לאף אוזן גרון?

האזור השכיח בגוף בהידבקות בוירוס הוא בעור כפות הידיים והרגליים ובאברי המין. אז מה הקשר לאף אוזן גרון? התשובה היא שנגיף הפפילומה האנושי גורם גם להתפתחות סרטן לוע הפה.

הלוע הינו צינור שראשיתו בחלקו האחורי של האף וסיומו בפיצול לוושט ולקנה. בבחינה יותר מדוקדקת ניתן לראות כי הלוע בנוי ממספר אזורים השונים זה מזה במבנה ובתפקוד. על פי שינויים אלו – אנו מחלקים את הלוע ללוע האף, לוע הפה, לוע הגרון ותיבת הדיבור. תאי גידול סרטני בלוע מתנהגים שונה בהתאם למיקומם בלוע, התנהגות יכולה לבוא לידי ביטוי, למשל, במידת פגיעותם לקרינה ולטיפול כימותרפי, קצב ומהירות שליחת גרורות שלהם ועוד.

בשנים האחרונות, חל שינוי מהותי בסרטן לוע הפה. בעוד שהיארעות (מס' מקרים חדשים בשנה) של התהליכים הסרטניים המתפתחים בראש ובצוואר נשארה קבועה, היארעות סרטן לוע הפה הולכת וגדלה. בנוסף, חל שינוי גם בגיל התפתחות סרטן זה. בעוד שבעבר סרטן לוע הפה התפתח בגיל מבוגר ובאנשים מעשנים הרי שהיום הסרטן מתפתח גם באנשים צעירים שאינם מעשנים. והנתון החשוב ביותר לענייננו: נמצא כי  ב75% מסרטני לוע הפה כיום נמצא קשר לHPV.

"אם ניקח שני מטופלים הלוקים שניהם בסרטן בסיס הלשון – באחד מהם הגורם להתפתחות הסרטן הינו נגיף ה HPV ובאדם השני אין נוכחות של נגיף ה HPV – הסרטנים מתנהגים אחרת לגמרי"

סרטן לוע שנובע מנגיף הפפילומה מתנהג שונה מסרטן לוע רגיל

הממצא המדהים הוא, שגם התנהגות הסרטן משתנה. אם ניקח שני מטופלים הלוקים שניהם בסרטן בסיס הלשון – באחד מהם הגורם להתפתחות הסרטן הינו נגיף ה HPV ובאדם השני אין נוכחות של נגיף ה HPV – הסרטנים מתנהגים אחרת לגמרי. הסרטן הנגרם על ידי נגיף ה HPV מגיב הרבה יותר טוב לטיפול ולכן הסיכוי להירפא ממנו גדול יותר.

במחקר גדול שפורסם בשנת 2011 בו נבדקה השפעת טיפול בכימותרפיה וטיפול קרינתי לסרטני לוע הפה – אחוז המטופלים שהיה בריא 3 שנים לאחר תום הטיפול היה 82.4% בקרב מטופלים בהם הנגיף השרה את התפתחות הסרטן, לעומת 57% בלבד בקרב הגידולים בהם לא נמצא הנגיף.

ברפואה האונקולוגית מקובל לקבוע את סוג הטיפול המומלץ למטופל על פי מידת התקדמות התהליך הגידולי. את מידת ההתקדמות הגידולים קובעים על סמך שלושה מדדים: קוטר הגידול, האם יש גרורות לבלוטת לימפה שכנות והאם יש עדות לגרורות מרוחקות. שיטת סיווג זו נקראת "TNM CLASSIFICATION". המידע החדש על ההתנהגות השונה של סרטן המושרה על ידי נגיף ה HPV לעומת זה שבו אין נוכחות של הנגיף – הובילה את הרופאים להוסיף לשיטת הסיווג את המידע על נוכחות הנגיף. כך, למשל, מטופל שאיננו מעשן ובגידול שלו נמצא עדות לזיהום בנגיף ה HPV יוכל להסתפק בטיפול פחות אגרסיבי ממי שתאי הגידול שלו אינם מזוהמים בנגיף.

הגנטיקה של סרטן הלוע: התאמת טיפולים אישית

מה הסיבות לשינויים אלו? התשובה היא שהתנהגות גידול ממאיר תלויה מאוד בשינויים הגנטיים  הנוצרים בתא הגידול. ככל שבתא הגידול יש יותר שינויים גנטיים – הגידול אלים יותר. סרטן לוע הפה המושרה על ידי נגיף ה HPV מאופיין בכך שמתפתחים בו הרבה פחות שינויים גנטיים וגם סוג השינוי הגנטי שונה מזה המתפתח בסרטן שאיננו מושרה על ידי הנגיף.

עובדה זו מביאה את הרפואה לצורת טיפול חדשה. בעוד שבעבר כל מטופל שבו נתגלה גידול של בסיס הלשון לדוגמא – קיבל את אותו טיפול, היום אנו יודעים שעלינו ל"תפור" את הטיפול לסוג התא הסרטני והשינויים שחלו בו (רפואה מותאמת אישית). כלומר, בניגוד לסיווג הטיפולים שהיה בעבר בעיקר לפי סוג הגידול והאתר בו הוא נמצא בגוף, כיום ייתכן שתא סרטן שמקורו בריאה ותא סרטן שמקורו בשקד יקבלו את אותו טיפול – כיוון שבשניהם חלים אותם שינויים גנטיים.

למה חשוב לעבור חיסון נגד נגיף הפפילומה?

עם כל ההתקדמות בידע הרפואי, הרפואה הנכונה והטובה ביותר היא הרפואה המונעת. לכן, על מנת למנוע סרטן לוע החליט משרד הבריאות לחסן גם את הבנים כנגד הנגיף. אחת משיטות ההדבקה של הלוע בנגיף היא על ידי קיום יחסי מין אוראליים. לכן החיסון ניתן בגיל צעיר לפני התחלת פעילות מינית של הילד.

החיסון הניתן היום נקרא GRADISIL והוא מחסן כנגד זני הנגיף משרי הסרטן – 16 ו 18. החיסון ניתן בשתי מנות וככל הנראה מספק הגנה לכל החיים.

מי שלא קיבל את החיסון בבית הספר – האם מומלץ לו להתחסן? התשובה היא חד משמעית כן, אך יש לדעת שמי שנדבק כבר בנגיף – החיסון לא ימנע התפתחות סרטן. בכל מקרה לא ניתן חיסון למי שמבוגר מגיל 45.

בכל מקרה, במידה ומופיע כאב גרון המתמשך מעבר למספר ימים או שיש תחושת גוש בחלק האחורי של הלשון, ובמיוחד אם הכאב גם מקרין לאוזן, מלווה בקשיי דיבור, בריח רע מהפה, ובירידת משקל – כדאי לגשת לבדיקה של רופא אף אוזן גרון.

שקד שלישי מוגדל הוא מצב העלול לגרום לנזלת, נחרנות, הפרעות נשימה ליליות, ואף להצטברות נוזלים באוזניים ודלקות אוזניים חוזרות. השקד השלישי הינה רקמה השייכת למערכת החיסונית של הגוף והיא ממוקמת בלוע האף. מה זה "לוע האף"? טוב ששאלתם.

שקד שלישי מוגדל: כמה לועות יש לכם?

הלוע, הינו צינור שמתחיל מתחת לבסיס הגולגולת, בחלקו האחורי של האף, ומסתיים בגרון שם הוא מתפצל לשני צינורות: קנה הנשימה והוושט. נהוג לחלק את הלוע לשלושה חלקים על פי המיקום:

• לוע האף
• לוע הפה
• לוע הגרון

ניתן לצפות בקלות בלוע הפה בעת שמטופל פותח את פיו. לעומת זאת, את לוע האף ולוע הגרון לא ניתן לראות באופן רגיל.

אם לא ניתן לראות את לוע האף, כיצד ניתן לדעת אם אכן יש שקד שלישי מוגדל?

קיימות כמה שיטות לכך, חלק ישירות וחלקן עקיפות.

בדיקות ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל

קיימות מספר סוגי בדיקות ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל:

1. חוש המישוש: אמנם אין טוב ממראה עיניים, אך גם תחושת הידיים מצוינת. יתרונה הגדול של הבדיקה נעוצה בעובדה שפרט למידע אם קיימת הגדלה של רקמת השקד השלישי, היא מאפשרת לדעת את מרקם הרקמה המוגדלת. חסרון הבדיקה הינו אי הנעימות שבביצועה. החדרת אצבע ללוע גורמת לרפלקס הקאה בולט. ואם למבוגר הדבר גורם לאי נעימות בולט, הרי שלילד פי כמה וכמה. כיום הבדיקה מבוצעת לרוב רק במהלך ניתוח, בעת שהמטופל שרוי בהרדמה כללית.
2. מראה: בשיטה זו מוחדרת מראה ללוע הפה ומכוונת לכוון לוע האף, באופן המשקף את מראה לוע האף. גם בשיטה זו המראה המוחדרת אל הלוע עלולה לעורר רפלקס הקאה. בנוסף היא מחייבת מיומנות בביצועה כי למעשה התמונה המתקבלת בה היא הפוכה (תמונת ראי). גם שיטה זו מבוצעת היום בעיקר במטופל השרוי בהרדמה כללית.
3. בדיקה אנדוסקופית: שיטה זו הינה מהנפוצות בשימוש היום באבחון הגדלת שקד שלישי. בבדיקה זו מוחדר סיב אופטי דק דרך האף אל חלל לוע האף ומאפשר לראות את רקמת השקד השלישי ועד כמה היא חוסמת את חלל לוע האף.

הבדיקה האנדוסקופית היא קצרה, איננה כואבת ומבוצעת לרוב עם אלחוש מקומי לריריות האף. הבדיקה מבוצעת בערנות מלאה של הנבדק ואיננה מחייבת השגחה מיוחדת או התנהגות מגבילה בתום ביצועה. במידה ומחברים לסיב האופטי מצלמה – הנבדק או הוריו יכולים לצפות אף הם בתמונה ולהבין יותר את הבעיה ומשמעותה.

עם זאת, בכל זאת מדובר בבדיקה פולשנית עם סיכון נמוך מאוד אך קיים לפציעה קלה של ריריות האף דבר שיגרום לדמם אפי קל.

בדיקות בלתי ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל

קיימות גם בדיקות עקיפות לאבחון שקד שלישי מוגדל:

1. צילום לוע האף (NASOPHARYNX):

צילום רנטגן המאפשר לראות את גודל רקמת השקד השלישי ואת מידת החסימה של לוע האף הנובעת מהגדלת השקד השלישי. בנוסף, הבדיקה מאפשרת לראות את המבנה הגרמי של בסיס הגולגולת וחוליות הצוואר ולחשב זוויות ומרחקים בין המבנים השונים ובכך לאבחן הפרעות חסימתיות שאינן נובעות מהגדלת השקד השלישי. הבדיקה קצרה, איננה פולשנית ואיננה כואבת. חסרונה נעוץ בחשיפה לקרינת גלי הרנטגן.

קרינת הרנטגן הינה קרינה מייננת, כלומר קרינה המשחררת אלקטרונים מאטומים. אלקטרונים משוחררים אלו עלולים לפגוע במבנה ה DNA של התא ולהגדיל סיכוי להתפתחות גידולים סרטניים. רצוי להימנע מצילומי רנטגן כשאין בהם צורך, אך אין לחשוש מהם כאשר הם חשובים לאבחון. אגב, הידעתם שכמות הקרינה בצילום רנטגן רגיל שווה לכמות הקרינה לה אתם נחשפים במהלך עשר שעות טיסה?

2. CT צוואר:

CT היא למעשה בדיקת רנטגן בה מבוצעים מספר רב של צילומי רנטגן. התמונות המרובות מעובדות על ידי מחשב ומאפשרות לראות בצורה טובה, מדויקת ובזוויות שונות את מבנה הרקמות. כמו כן ניתן בעת הבדיקה להזריק לדם המטופל חומר ניגודי אשר יאפשר לראות עד כמה הרקמה הנבדקת עשירה או עניה באספקת דם. חסרונה העיקרי של הבדיקה נעוץ בחשיפה הגבוהה לקרינה.

אנו ממליצים על ביצוע בדיקת CT במקרים בהם אנו חושדים לתהליך גידולי בלוע האף. המידע הרב אשר מספקת הבדיקה על גודל הגדול, יחסו אל הרקמות מסביב ואספקת הדם אליו – מאפשרת תכנון נכון של הטיפול.

3. MRI:

MRI היא שיטת הדמיה המבוססת על שדה מגנטי ולא על קרינה מייננת. כידוע, גופינו עשיר מאוד במים. למעשה, כשלושה רבעים מגופינו בנויים ממים. מולקולת המים מכילה שני אטומי מימן ואטום אחד של חמצן. העובדה המתבקשת היא שגופינו מכיל כמות עצומה של מימן. אטום המימן בנוי כך שסביב גרעין האטום מסתובב אלקטרון בודד. אם חושפים אלקטרון לשדה מגנטי חזק, סיבוב האלקטרון משתנה. גודלהשינוי בתנועת האלקטרון תלוי בסוג הרקמה בה הוא נמצא. על פי מידת השינוי בתנועת האלקטרון אנו יכולים לדעת את סוג הרקמה בה הוא נמצא, ובכך להדגים את המבנה המדויק של הרקמה ולהבדילה מרקמות שכנות אחרות.

יתרון הבדיקה הינו הדגמה מדויקת של הרקמות ללא חשיפה לקרינה. אך ל MRI מספר חסרונות:

• ה MRI מדגים פחות טוב רקמות עניות במים – כגון עצמות.
• הבדיקה לא נוחה בכלל – הבדיקה מחייבת שכיבה ללא תזוזה בתא צר ואטום למשך זמן ארוך (הבדיקה אורכת כ 30-45 דקות). בנוסף מכשיר ה MRI מרעיש מאוד ועל המטופל להרכיב אטמי אוזניים בזמן הבדיקה. בשל כך – במידה וצריך לבצע את הבדיקה לילד – יש להרדים אותו לצורך הפעולה.
• לא ניתן לבצע בדיקה שלמה ומקיפה באדם אשר הושתלו בגופו אביזרים מתכתיים.
• זמינות הבדיקה – בארץ יש מספר מכשירי MRI בודדים ותור ההמתנה לבדיקה הינו ארוך.

לאור כל האמור לעיל, בדיקת MRI של לוע האף נדרשת רק במצבים בהם מדובר בחשד לגידול.

מתי יש לבצע ניתוח כריתת השקד השלישי?

קיימים מספר מצבים בהם אנו נאלצים לכרות את רקמת השקד השלישי:

• במצבים בהם רקמת השקד השלישי גדלה ומצרה את מעבר האוויר בלוע האף,מה שגורם להפרעות נשימה במהלך השינה, קושי בנשימה אפית ונזלת כרונית.
• במידה ורקמת השקד השלישי חוסמת את פתח הניקוז של נוזלים מחלל האוזן התיכונה –מצב הגורם לירידה בשמיעה ואף לנטייה להתפתחות דלקות אוזניים חוזרות.
• במצבים בהם קיים חשש לתהליך גידולי בלוע האף: בחלק ממצבים אלו השקד השלישי נכרת לצורך בדיקה היסטולוגית.

סיכום

רקמת השקד השלישי ממוקמת בלוע האף – איבר אשר  לא ניתן לצפות בו במבט ישיר. הגדלה של השקד השלישי יכולה לגרום למספר הפרעות בריאותיות ולעתים יש צורך בביצוע ניתוח לכריתת השקד השלישי. קיימות מספר שיטות ישירות ובלתי ישירות בהן ניתן לבדוק את לוע האף ולבחון את השקד השלישי המוגדל.

השאירו לרופא המטפל שלכם להחליט מהי שיטת הבדיקה הנכונה ביותר עבורכם.

אין הורה שלא שמע את צמד המילים הזה: נוזלים באוזניים. מדוע נוצרים נוזלים באוזניים, מתי היווצרות הנוזלים באוזניים הופכת לבעיה רפואית וכיצד ניתן לאבחן זאת ולהעניק טיפול רפואי מתאים?

נוזלים באוזניים: מהיכן הם הגיעו?

טעות נפוצה היא להאשים את השחייה בבריכה או המקלחת הארוכה במים המצטברים באוזן התיכונה. המים מהבריכה או המקלחת חודרים אל האוזן דרך תעלת האוזן החיצונית – שהינה סמטה ללא מוצא. תחילתה באפרכסת האוזן וסופה בעור התוף, ששמו העברי הנכון הוא התופית. התופית משמשת כקיר החוצץ בין האוזן החיצונית לאוזן התיכונה.

נוזלים באוזניים אליהם מתכוון הרופא הינם מים באוזן התיכונה. כיצד הם מגיעים אל האוזן התיכונה? מבפנים. כל דרכי הנשימה והעיכול בגופנו מצופות בשכבת תאים העשירים בבלוטות המפרישות ריר ונוזל באופן קבוע. גם חלל האוזן התיכונה מצופה באותם תאים, ולכן מיוצר בו נוזל באופן קבוע. באופן רגיל, הנוזל אינו מצטבר באוזן אלא מנוקז אל האף האחורי דרך תעלה הנקראת תעלת אוסטכיאן.

מתי מצטברים  נוזלים באוזניים?

זוכרים את בעיות הספיקה משיעורי חשבון? ברז ממלא בריכה בקצב מסוים בעוד צינור מנקז אותה בקצב אחר?

בדיוק אותו דבר מתרחש באוזן. תאי הרירית הינם הברז המייצר נוזלים בקצב מסוים ותעלת אוסטכיאן הינה צינור הניקוז. בכל מקרה בו יש ייצור מוגבר או בכל מקרה בו הצינור מנקז בקצב איטי מדי – חלל האוזן התיכונה יתמלא בנוזל. הטיפול בנוזלים באוזניים,  תלוי אפוא בגורם להיווצרות הבעיה ולכן אבחון נכון הוא זה שיקבע את תמהיל הטיפול המתאים למטופל

דוגמאות כיצד מותאם הטיפול לגורם ההפרעה:

1. גודש ריריות האף ונזלת: מצב זה נוצר בעקבות תהליך זיהומי כמו הצטננות, אלרגיה, חשיפה לקור או לאוויר יבש וכדומה. זו הסיבה שהימצאות נוזלים באוזן שכיחה יותר בעונת החורף. זו גם הסיבה שהטיפול בנוזלים באוזניים יכלול לעיתים שטיפות עם מי מלח, שימוש במכשיר אדים ללחלוח האוויר או טיפול תרופתי להורדת הגודש האפי או תרופות נוגדות אלרגיה.

2. השקד השלישי: בסמיכות לפתח תעלת אוסטכיאן קיים אברון השייך למערכת החיסונית של הגוף הנקרא שקד שלישי (או בשפה הרפואית המקצועית: ADENOIDS). אברון זה מכונה לעיתים בטעות "פוליפים". בעת חשיפה של גורם זר באוויר הנשאף, השקד השלישי מתחיל לייצר נוגדנים ולהכין את מערכת החיסון לקרב בפולש הזר. בעת חשיפה מתמשכת למזהמים רקמת השקד השישי גדלה וחוסמת את פתח הניקוז של תעלת אוסטכיאן. במצבים אלו הטיפול יכלול תרופות שנמצאו כמקטינות את רקמת השקד השלישי (לדוגמא SINGULAIRE) ולעיתים רופא א.א.ג ימליץ על ניתוח כריתת השקד השלישי.

3. גידול: גידול בחלל האף האחורי או בלוע האף יכול אף הוא לחסום את פתח תעלת אוסטכיאן. מצבים אלו נדירים יחסית ומופיעים בעיקר במבוגרים. בשל כך, בדיקת מבוגר הלוקה בנוזל באוזן תכלול גם בדיקה אנדוסקופית של לוע האף לאיתור או שלילה של הימצאות גידול.

4. נוזל צמיגי: בזמן דלקת אוזניים מופרשים לחלל האוזן התיכונה תאי דלקת. תאים אלה מפרישים חלבונים וסוכרים הגורמים לנוזל להפוך להיות צמיגי מאוד. החומר הצמיגי מתנקז מהאוזן בקצב איטי מהותית מהנוזל הרגיל. הטיפול במצב זה יכלול לפעמים נוגדי דלקת. אולם, החומר הצמיגי הולך ומתרכך בתהליך ארוך האורך מספר שבועות ולכן עדיין צפויים להיות נוזלים באוזניים גם לאחר תום הדלקת.

מדוע נוזלים באוזניים שכיחים יותר בקרב ילדים?

התופעה של נוזלים באוזניים שכיחה במיוחד בקרב ילדים עד גיל 6 שנים. הסיבה: שינוי בזווית תעלת אוסכטיאן.

כמו כל משפך טוב, פתח התעלה באוזן גבוה מזה של הפתח האפי, כך שהנוזלים מנוקזים בכח הכבידה אל האף. אצל ילודים תעלת האוסכטיאן הינה אופקית ופתח הניקוז באף הינו כמעט באותו גובה כמו זה של האוזן. כלומר המשפך בגיל זה מנקז פחות טוב את הנוזלים. התעלה מגיעה לזווית האופטימלית רק בסביבות גיל 6 שנים. קיים גם הבדל בסוג הרקמה הבונה את התעלה, האם היא בנויה מעצם או מסחוס גמיש יותר.

בנוסף, חלק מתעלת אוסטכיאן עטוף בשרירים המאפשרים לשלוט בסגירת ופתיחת התעלה. באופן זה אנו יכולים לשלוט על הלחצים באוזן. במצבים בהם השרירים הללו לא עובדים טוב – כגון בילדים הלוקים בחיך שסוע – עלולה להתפתח הפרעה בניקוז הנוזלים מהאוזן.

גם דלקת כרונית של דפנות התעלה על רקע זיהומי או אלרגי, תופעה השכיחה אצל ילדים, גורמת לדפנות להתעבות ולחסום את חלל התעלה באופן שמפחית את יעילות הניקוז.

מדוע יש לטפל בתופעה של נוזלים באוזניים?

ממספר סיבות:

1. ירידה בשמיעה: צליל המגיע אל האוזן החיצונית מרטיט את עור התוף. הרטט של עור התוף מזיז את עצמימי השמע והם מעבירים את הצליל אל האוזן הפנימית. בה מתורגם הצליל המכאני לאות חשמלי. האות החשמלי מועבר דרך עצב השמיעה אל המח. במידה וחלל האוזן התיכונה מלא בנוזל, הרטט של התופית מוגבל והולכת הצליל תהיה מופחתת – דבר שיגרום לירידה בשמיעה.

2. דלקות אוזניים חוזרות: חלל המלא בנוזל מהווה מצע נוח להתרבות חיידקים והיווצרות דלקת באוזן. אי טיפול בנוזליים באוזניים עלול לגרור דלקות אוזניים חוזרות.

3. כולסטאומה ודלקת כרונית: לעיתים, קיום נוזל באוזן התיכונה לזמן ארוך גורם לשינויי לחצים באוזן והיווצרות לחץ שלילי באוזן התיכונה. הלחץ השלילי גורם לשקיעת עור התוף לחלל האוזן התיכונה ובאם מצב זה נמשך – עלולים מספר תאי ציפוי של התופית להתנתק ולחדור לחלל האוזן התיכונה. צבר התאים הנ"ל מכונה כולסטאטומה. כיוון שתאים אלו אינם אמורים להימצא בחלל האוזן התיכונה – מערכת החיסון של הגוף תוקפת אותם ובאוזן מתפתחת דלקת כרונית – מצב המחייב טיפול מיוחד.

כיצד מאבחנים נוזלים באוזניים?

אבחון נוזלים באוזניים נעשה בבדיקת אוזן שגרתית, בעזרת אוטוסקופ. לעיתים הרופא יבצע גם בדיקה פנאומטית של האוזן. בבדיקה זו מחברים אל מכשיר האוטוסקופ "פומפה" קטנה המזרימה אויר אל האוזן וניתן לראות אם זרם האויר מניע את עור התוף. במידה וקיימים נוזלים באוזן התיכונה תנועת עור התוף תהיה מוגבלת.

הבדיקה יכולה לכלול גם את בדיקת האף, לרבות בדיקה אנדוסקופית של לוע האף להערכה האם קיימת הגדלה משמעותית של השקד השלישי. חלק מהרופאים מעדיפים להפנות את המטופל לצילום לוע אף במקום הבדיקה האנדוסקופית.

במקרים רבים הרופא יפנה את המטופל גם לבדיקות עזר, כגון בדיקת שמיעה ובדיקת היענות התופית (טימפנומטריה).

איך מטפלים בנוזלים באוזניים?

נתחיל בכך שלא תמיד חייבים לטפל בנוזלים באוזניים. כל עוד אין הפרעה משמעותית בשמיעה, דלקות אוזניים חוזרות או מתיחה מהותית של התופית – אין סיבה לטפל בנוזלים באוזניים.

גם כאשר נרשמת הפרעה בתפקוד עקב הימצאות נוזלים באוזניים, לא חייבים תמיד לטפל: בחלק מהמקרים הנוזלים יתנקזו מאליהם, בחלק מהמקרים ההפרעה לשמיעה, למשל, אינה קריטית עקב גיל הילד או מידת הירידה בשמיעה, ואז אפשר להמתין כמה חודשים ולבדוק האם הנוזלים התנקזו מאליהם.

במקרים בהם הנוזלים באוזניים יוצרים דלקות אוזניים חוזרות, הפרעה משמעותית בשמיעה או מתיחה של התופית, יש לטפל, בהתאם לאבחון ספציפי על ידי רופא אף אוזן גרון.

בשלב ראשון הטיפול יכלול טיפול שמרני המיועד לשיפור תפקוד תעלת אוסטכיאן וטיפול במצבים הגורמים לחסימה של פתח התעלה. טפול שמרני יכול לכלול טיפול תרופתי, טיפול פיזיותראפי(תרגילים המיועדים להפחתת הלחץ באוזניים) או שימוש באביזרי עזר העוזרים ליצור לחץ גבוה בחלק האחורי של האף. לדוגמה: ערכת OTOVENT בה מבצעים פעולה של ניפוח בלון בנשיפת אויר מהאף, ומכשיר EARPOPPER המזרים אויר בלחץ מדוד וקבוע אל האף. שני אביזרים אלו אינם כלולים בסל הבריאות ועל המטופל לרכוש אותם באופן עצמאי ישירות מהספק.

במידה וטיפולים אלו לא יועילו והתסמינים יימשכו מעבר לשלושה חודשים או במידה והתסמינים משפיעים לרעה באופן מהותי על המטופל, ההמלצה היא לשקול טיפול כירורגי.

טיפול כירורגי בתופעה של נוזליים באוזניים

הטיפול הכירורגי יכול לכלול:

1. ניתוח כפתורים: אחד הניתוחים הנפוצים בישראל אשר שמו הרפואי "ניתוח להחדרת צינוריות אוורור לתופיות". בניתוח זה אנו מבצעים למעשה פתח ניקוז חליפי לתעלת אוסטכיאן. במקום שהנוזלים ינוקזו אל חלל האף, אנו יוצרים פתח ניקוז אל תעלת השמע החיצונית. בניתוח, בעזרת מיקרוסקופ, מבוצע נקב בתופית ולנקב מוחדרת צינורית פלסטיק זעירה דרכה הנוזלים באוזן יכולים לצאת אל תעלת השמע החיצונית. ניתוח זה יכול להתבצע בהרדמה מקומית או כללית, כאשר בילדים ההעדפה הכוללת היא לבצע את הניתוח בהרדמה כללית.

2. ניתוח לכריתת השקד השלישי: במצבים בהם רקמת השקד השלישי מוגדלת ומפריעה לניקוז פתח תעלת אוסטכיאן, יתבצע ניתוח לכריתת השקד השלישי כפעולה בודדת או בשילוב עם ניתוח החדרת צינוריות אוורור לאוזניים.

3. הרחבת תעלת אוסטכיאן בעזרת בלון: בשנים האחרונות הוכנס לשימוש טיפול להרחבת תעלת אוסטכיאן. בטיפול זה מוחדר צנתר מהאף אל תעלת אוסטכיאן. בקצה הצנתר קיים בלון אותו הרופא מנפח בלחץ גבוה למספר דקות. ניפוח הבלון גורם להרחבת התעלה, הרחבה שנשארת גם לאחר הוצאת הבלון. שיטה זו מבוצעת היום בעיקר במבוגרים, אם כי בספרות ישנם כבר ממצאים המצביעים על הצלחה גם בקרב ילדים. הליך ייבוא השיטה לארץ מתקדם ואני מקווה שתוך מספר חודשים ניתן יהיה לטפל בשיטה זו גם בארץ.

לסיכום: מה לעשות כשיש נוזלים אוזניים?

כרגיל. שיטת ללל"ה: לא להילחץ לא להזניח. לכו להיבדק אצל אף אוזן גרון. בשיטת הטיפול הרב-שלבית בה אני דוגל, נתחיל תמיד בטיפול שמרני, נבחן את יעילותו, ונגיע אל הפתרונות הכירורגיים רק כאשר יתברר שהם הפתרון המתאים ביותר.

הפתרונות הכירורגיים לא צריכים לעורר בכם או בילדכם חששות מיותרים – מדובר בהליכים קצרים ופשוטים הנפוצים מאוד בקרב ילדים. עם זאת, תמיד מומלץ להכין את הילד לניתוח באופן מיטבי.

שיהיה לנו חורף רטוב בחוץ אך יבש מבפנים.

ישנם גורמים המוכרים לכל כמגנים מפני זיהומים חוזרים. חיסונים, הנקה, הימנעות מחשיפה לעישון פסיבי וכן הימנעות משהייה בחדרים סגורים וצפופים. בשנים האחרונות, הולך ומצטבר מידע על גורם נוסף המהווה הגנה מפני זיהומים חוזרים – ויטמין D.

מה זה ויטמין D ומה הקשר שלו למערכת החיסון?

ויטמין D מוכר לכל כוויטמין האחראי על משק הסידן בגוף, אותו סידן החשוב כל כך בבניית עצמות השלד. הוויטמין בצורתו הלא פעילה מסונתז בעור הגוף בעקבות חשיפה לקרינת ה UVB מהשמש. כאשר קיים צורך בגוף לספיגת סידן מהמעי, מתרחש שפעול של הויטמין הלא פעיל בכליה. הוויטמין הפעיל נקשר לתאי המעי הדק ומאפשר ספיגה מוגברת של סידן לגוף. כמו כן הוא חוסם בכליה את הפרשת הסידן אל השתן.

בשנים האחרונות התגלה שבתאים רבים בגוף קיים קולטן לויטמין D. במיוחד הפתיעה העובדה שגם לתאי מערכת החיסון קיימים קולטנים לויטמין D. עובדה זו הובילה להתפתחות מחקר ענף – הן מחקר קליני והן מחקר מעבדתי. המחקרים המעבדתיים הדגימו שויטמין D פועל על מערכת החיסון בשני אופנים. מצד אחד, הוא מחזק את תאי מערכת החיסון והופך אותם לפעילים יותר וכן עוזר לתאים להפריש חומרים קוטלי חיידקים. מצד שני, הויטמין מעכב הפרשת חומרים מתווכי דלקת המופרשים מתאי הדם הלבנים. חומרים מתווכי דלקת אלו, אחראים על שלל תופעות הקשורות למלחמה בזיהום כגון כאב, חום, ונפיחות מקומית. במילים אחרות: ויטמין D גורם למערכת החיסון לפעול באופן "קטלני ושקט".

חוסר בויטמין D – סיכון מוגבר לדלקות חוזרות

במקביל, המחקרים הקליניים הדגימו שאצל ילדים הלוקים במחסור בויטמין D, הסבירות לדלקות  חוזרות באוזניים ובלוע גבוה יותר. חלק מהמחקרים אף הדגים שמתן ויטמין D עוצר את הישנות הדלקות.

האם ויטמין D מונע לחלוטין דלקות? ובכן, עדיין לא פורסם עד כה מחקר אשר בדק את השאלה. אבל התשובה תהיה קרוב לוודאי שונה מאדם לאדם, כיוון שנמצאו הבדלים גנטיים בכמות ובמבנה הקולטנים לויטמין D בין בני אדם שונים.

אז מה גורם לחוסר בויטמין D במדינה שטופת שמש? למרות תנאי הפתיחה הטובים מתברר שלמעלה משליש מאזרחי ישראל לוקים ברמות ויטמין D נמוכות.

לכך כמה סיבות:

1. אי חשיפה מספקת לשמש. למרות שיש לנו מספיק שמש אנו לא נחשפים אליה מספיק. אנו בורחים יותר ויותר לחדרים ממוזגים ללא חלונות חיצוניים. אנו מקפידים על שימוש בקרם הגנה עם מסנן גבוה. חלק מהאוכלוסייה לובש בגדים המכסים את הגוף ומונעים חשיפה של העור לשמש.

2. אי צריכה מספקת של מזון העשיר בויטמין D. מזונות העשירים בויטמין D: דגים (בעיקר טונה וסלמון), כבד, ביצים, גבינות, ומזונות שונים המועשרים בויטמין D כגון דגני בוקר מסוימים.

3. נטייה להשמנה. נמצא שעודף משקל גורם לירידה ברמות ויטמין D.

4. אוכלוסייה מתבגרת. יכולת ייצור ויטמין D הולכת ויורדת עם השנים. אדם מעל גיל 75, מייצר רק 10% מכמות וימין D שגופו ייצר בגיל צעיר.

איך ניתן להתגבר על המחסור בויטמין D?

לטפל בגורמים שהזכרנו לעיל, ולהעשיר את הגוף בויטמין D:

1. אמבטיית שמש – פרגנו לעצמכם 10 דקות ביום של חשיפה לשמש.

2. צריכת מזון העשיר או מועשר בויטמין D 

3. תוספת וימין D: אוכלוסיות בסיכון כגון כהי עור, קשישים, אנשים הלוקים בעודף משקל וכאלו שנחשפים מעט לשמש רצוי שייטלו ויטמין D הקיים בכל בתי המרקחת הן בצורת טיפות והן ככדורים. המינון המומלץ הינו 600 IU ליום למטופלים בגיל 1-70 שנה, וכמות של 800IUלמטופלים מבוגרים מגיל 70. ילדים הלוקים בזיהומים חוזרים של מערכת הנשימה העליונה כגון (דלקות אוזניים חוזרות, דלקות לוע חוזרות וכד') מומלץ על טיפול בויטמין D במינון של 1000 IU  לתקופה של 4 חודשים.

מה הערכים התקינים של ויטמין D?

למרות מחקרים רבים שנערכו בנושא, לא הצלחנו עדיין לגלות את הערך המדויק הרצוי. ידוע שעל מנת לשמור על משק סידן תקין, מספיק שערך ויטמין D בדם יהיה 10 ng/ml. אך הערך הנדרש למערכת חיסון תקינה הוא בן 20-50 ng/ml. הערך המדויק משתנה על פי מידת החשיפה לשמש, הכלכלה והמבנה הגנטי של הנבדק.

אם ילדכם לוקה בדלקות אוזניים חוזרות או דלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות, כדאי לבדוק, בין השאר, אם קיים מחסור בוויטמין D.

רבים מהם סוברים שהחופש הגדול הינו זמן שיקום לגרונם מהנזקים שנגרמו לו במהלך שנת הלימודים שזה עתה הסתיימה. "אם אנוח ואשתוק בחופשה" הם סבורים, "הגרון יחלים ואוכל להתחיל שנה חדשה בקול רם וצלול". תקוות לחוד ומציאות לחוד: מה גדולה אכזבתם כאשר שבועיים מפתיחת שנת הלימודים שוב העייפות הקולית חוזרת והמורה מתחיל לחלום על חופשת ויפאסנה בראש השנה וסוכות.

ובכן, לא מספיק לתת לקול לנוח כדי לטפל בתופעה של צרידות מורים. כדי לשקם את הקול יש לנקוט במספר מהלכים במקביל. במקום לחשוב רק איך לתת לקול לנוח, יש לחשוב איך להימנע מנזק דומה בעתיד. במילים אחרות, כדאי לנצל את החופשה לא רק לשתיקה אלא גם לטיפול מניעתי.

הנה כמה צעדים בהם כדאי לנקוט.

שמירה על לחות הלוע

הפקת הקול מתבססת על זרימת אוויר בדרכי הנשימה. רקמת הציפוי של דרכי הנשימה (הנקראת "רירית") עשירה בבלוטות רוק זעירות המפרישות נוזל באופן קבוע על מנת לשמור על לחות הלוע.

במידה ודרכי הנשימה יבשות, האוויר הזורם מהריאות החוצה במהירות גבוהה מתנגש בדפנות צינור האוויר ועלול לפצוע את הרירית. בנוסף, אם הרוק המופרש מהרירית איננו רטוב דיו הוא הופך להיות צמיגי ומקשה על הרטט של מיתרי הקול. לכן, חשוב מאוד לשמור על לחות טובה של דרכי הנשימה.

איך עושים זאת?

1. לשתות, לשתות, לשתות:

כמות הנוזלים לה נזקק אדם משתנה בהתאם למשקלו, הסביבה בה הוא חי ורמת הפעילות הגופנית שלו. באופן כללי ניתן לומר שאדם ממוצע נזקק ל 12-15 כוסות שתיה ביום. חשוב לזכור שקפאין הינו חומר משתן, ולכן על כל כוס משקה המכיל קפאין (קפה, קולה וכדומה) יש להוסיף ולשתות כוס מים נוספת.

מחקרים מוכיחים שמרבית האנשים אינם שותים מספיק ונמצאים במצב של צחיחות בדרגת חומרה זו או אחרת. דבר זה משפיע על מנגנון הצמא – ואיתות צמא מופיע רק בדרגת צחיחות גבוהה.

אין תקופה טובה כמו החופש הגדול להתחיל ולהרגיל את עצמנו לשתות מים. קחו את זה כמבצע של החופש והקפידו לשתות עוד ועוד. לאחר מספר ימים בהם תתחילו ליצור את ההרגל החדש, תיווכחו שמנגנון הצמא מתחיל לפעול שוב וגופכם ידרוש מכם את כמות המים הנדרשת לו.

אגב, לא תאמינו כמה שתיה מרובה משפיעה על מנגנון השובע ועוזרת להפחתת משקל.

2. הימנעו מחשיפה לאוויר חם ויבש:

השתדלו להעביר את הפעילות מחוץ לבית לשעות הבוקר המוקדמות או לשעות אחר הצהריים והלילה, כדי להימנע מחשיפה לשמש הקופחת ולאוויר היבש.

3. השתמשו במזגן בחכמה:

חם, חם בקיץ – וחייבים להשתמש במזגן. גם אנשים שמגיעים למרפאות אף אוזן גרון באר שבע כשהם מצוננים, יפגשו קור של מזגן בחדר ההמתנה. חשוב להבין שהמזגן סופח לחות ולכן האוויר היוצא ממנו יבש יותר. בנוסף, כשאנו שואפים לתוכנו את האוויר הקר, האוויר מתחיל להתחמם ומיד סופח אליו מחדש נוזלים מהסביבה ובכך הוא גורם ליובש בריריות האף, הפה והלוע.

אם אתם יושבים בחדר ממוזג זמן רב – הקפידו לעשות הפסקת נשימה פעם בשעה, לפתוח חלון ולשאוף אויר נקי. למי מכם שישנים עם מזגן דולק אני ממליץ להשאיר חלון פתוח קמעא או להפעיל במקביל למזגן גם מכשיר אדים.

מנוחה קולית

מכשיר  הטלפון הנייד גורם לנו לדבר בכל מקום ומצב – בקניון, במכונית ובאולם הספורט. בעידן בו כל קניון מתהדר במערכת כריזה ומוזיקה אנחנו מדברים הרבה במקומות רועשים. דיבור במקום רועש גורם לנו לאמץ ביתר שאת את תיבת הדיבור ומכאן הדרך לצרידות והפרעות קול קצרה.

מה אפשר לעשות?

• כמה שפחות דיבורית: קצרו באופן מהותי את השיחה בטלפון בעזרת דיבורית. לא רק כי זה מסוכן, אלא גם כיוון שעצם הדיבור בשיחת דיבורית גורם לנו באופן אינסטינקטיבי להעלות את טון הדיבור ולאימוץ הגרון.

• לא צועקים: כמה אופייני לקיץ שילדכם יושב בחדרו וזועק אליכם לקצה השני של הבית: "אמא משעמם לי – מה לעשות עכשיו?". הודיעו לילדכם שמעתה אין שיחות קצה אל קצה. מעתה אם ברצונם לדבר אליכם הרי הם צריכים להגיע אליכם ולדבר עמכם פנים אל פנים.

• לא לוחשים: לחישה הינה מעמס דיבור גדול יותר מצעקה.

• היעזרו במגברי קול: מגברי קול הם כלי מצוין להפחתת העומס הקולי. השימוש במכשיר פעמים רבות מרתיע ומעלה חששות ולחלק מהמורים אף נראה מסורבל. תקופת החופש הינה הזמן האידיאלי להתרגל למכשיר ולהפוך אותו לכלי עבודה יומיומי שלכם.

• מדברים בנחת: הימנעו משיחה תוך כדי מאמץ גופני אחר כגון ריצה, עלייה במדרגות או נשיאת תיק כבד. זרימת האוויר המהירה כאשר הלוע יבש – מזיקה לכם.

• ישנים טוב: עייפות פוגמת בביצוע. אדם עייף יצטרד בקלות רבה יותר מאשר אדם המקפיד על מנוחה לילית מספקת. השתדלו לישון לפחות 6 שעות בלילה. גם בחופש.

הפקת קול נכונה

התפקיד הבסיסי של הגרון ותיבת הדיבור שלנו הוא לאפשר בליעה טובה ללא שאיפת מזון לקנה הנשימה. מיתרי הקול הינם שני וילונות הפרושים מעל פתח קנה הנשימה. בעת בליעה התנועה האינסטינקטיבית של מיתרי הקול הינה היצמדות חזקה זה לזה וסגירת פתח הכניסה לקנה הנשימה.

בני האדם למדו לנצל את מיתרי הקול גם לצורך הפקת קול. בפעולת הפקת הקול מיתרי הקול אינם צריכים להיצמד זה לזה בחוזקה אלא דווקא להתנפנף בחופשיות כמו וילונות מול משב רוח הנושב דרך חלון פתוח.

כיוון שסגירת הקנה הינה הפעולה הקמאית והטבעית יותר של מיתרי הקול, במצבי מתח ומאמץ אנו נוטים להצמיד בחוזקה את מיתרי הקול גם בעת דיבור. כל עוד הדבר נעשה לזמן קצר – אין בכך הפרעה מהותית. אך אם התופעה מתמשכת – מופעלים על מיתרי הקול מתחים ועומסים גדולים, דבר העלול לגרום לפציעה של המיתרים והיווצרות יבלות, פוליפים ואף בצקות של מיתרי הקול.

אז מה לעשות?

• רכשו מיומנויות הרפיה: לא משנה במה תבחרו – יוגה, פלדנקרייז, טאי-צ'י, צ'י קונג, פילאטיס, דמיון מודרך או דיקור פולני: העיקר שיהיה באמתחתכם תרגיל בו אתם יכולים להרגיע את עצמכם במצבי מתח ודחק.

• בצעו תרגילי נשימה: נשיפה נכונה ומתוזמנת הינה הבסיס להפקת קול נכונה ויעילה. נצלו את הביקור בים או בבריכה לתרגילי נשימה. שאפו אויר, הכניסו ראש למים והתחילו לנשוף את האוויר ולעשות בועות במים. בדקו כמה זמן אתם יכולים לנשוף כך עם הראש במים (ללא מאמץ או תחושת מחנק כמובן). לאנשי היבשה שביניכם, ניתן לתרגל את הנשיפה באופן הבא: קחו פיסת נייר קטנה, הצמידו אותה לקיר ועתה התחילו לנשוף עליה – בדקו כמה זמן אתם מצליחים להחזיק את הנייר צמוד לקיר בעזרת כח הנשיפה שלכם. אפשר לערוך תחרות משפחתית ולשלב כיף עם עבודה.

• אימון אצל קלינאית תקשורת: כמו שאין ספורטאי שאין לו פיזיותרפיסט צמוד המטפל בו, כך ראוי שכל מורה יהיה בקשר עם קלינאי תקשורת. אם עד כה לא הייתם באבחון או בטיפול של קלינאי תקשורת – זה הזמן לפגוש אחד כזה. אם כבר עברתם הדרכת דיבור בעבר, זה הזמן לעלעל שוב במחברת התרגול – מי כמוכם המורים יודעים כמה ריענון הזיכרון הוא חשוב.

ביקור אצל רופא אף אוזן גרון

אמנם הדבר האחרון העולה בראשכם למשמע המילים "בילוי בחופשה" הוא הליכה למרפאה, אך כדאי בכל זאת לנצל את החופשה לקביעת תור לרופא אף אוזן גרון. מצבים רפואיים רבים משפיעים על דרכי הנשימה העליונות. אבחון  מוקדם והתאמת טיפול הולם תמנע היווצרות נזקים שיהיה קשה יותר לתקנם בהמשך.

בדיקת רופא א.א.ג תאפשר, למשל, לגלות מצבים הגורמים לרגישות יתר של תיבת הדיבור כגון דלקת אלרגית כרונית של דרכי הנשימה העליונות או החזר חומצה מהקיבה אל תיבת הדיבור. הבדיקה תאפשר גם לראות אם חלו שנויים מבניים במיתרי הקול – כגון היווצרות פוליפים או יבלות במיתרי הקול. בדיקה סטרובוסקופית תאפשר גם לראות אם ההפעלה של תיבת הדיבור מתבצעת באופן נכון.

פרט להתאמת טיפול לבעיה, האבחון יאפשר לקלינאי התקשורת "לתפור" את הטיפול המתאים ביותר לבעיית הצרידות הספציפית.

אז שתהיה חופשה נעימה ויעילה לכולנו, וזכרו: לכל חופשה יש מוצאי חופשה – אז כדאי להתכונן היטב.