שקד שלישי מוגדל הוא מצב העלול לגרום לנזלת, נחרנות, הפרעות נשימה ליליות, ואף להצטברות נוזלים באוזניים ודלקות אוזניים חוזרות. השקד השלישי הינה רקמה השייכת למערכת החיסונית של הגוף והיא ממוקמת בלוע האף. מה זה "לוע האף"? טוב ששאלתם.

שקד שלישי מוגדל: כמה לועות יש לכם?

הלוע, הינו צינור שמתחיל מתחת לבסיס הגולגולת, בחלקו האחורי של האף, ומסתיים בגרון שם הוא מתפצל לשני צינורות: קנה הנשימה והוושט. נהוג לחלק את הלוע לשלושה חלקים על פי המיקום:

• לוע האף
• לוע הפה
• לוע הגרון

ניתן לצפות בקלות בלוע הפה בעת שמטופל פותח את פיו. לעומת זאת, את לוע האף ולוע הגרון לא ניתן לראות באופן רגיל.

אם לא ניתן לראות את לוע האף, כיצד ניתן לדעת אם אכן יש שקד שלישי מוגדל?

קיימות כמה שיטות לכך, חלק ישירות וחלקן עקיפות.

בדיקות ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל

קיימות מספר סוגי בדיקות ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל:

1. חוש המישוש: אמנם אין טוב ממראה עיניים, אך גם תחושת הידיים מצוינת. יתרונה הגדול של הבדיקה נעוצה בעובדה שפרט למידע אם קיימת הגדלה של רקמת השקד השלישי, היא מאפשרת לדעת את מרקם הרקמה המוגדלת. חסרון הבדיקה הינו אי הנעימות שבביצועה. החדרת אצבע ללוע גורמת לרפלקס הקאה בולט. ואם למבוגר הדבר גורם לאי נעימות בולט, הרי שלילד פי כמה וכמה. כיום הבדיקה מבוצעת לרוב רק במהלך ניתוח, בעת שהמטופל שרוי בהרדמה כללית.
2. מראה: בשיטה זו מוחדרת מראה ללוע הפה ומכוונת לכוון לוע האף, באופן המשקף את מראה לוע האף. גם בשיטה זו המראה המוחדרת אל הלוע עלולה לעורר רפלקס הקאה. בנוסף היא מחייבת מיומנות בביצועה כי למעשה התמונה המתקבלת בה היא הפוכה (תמונת ראי). גם שיטה זו מבוצעת היום בעיקר במטופל השרוי בהרדמה כללית.
3. בדיקה אנדוסקופית: שיטה זו הינה מהנפוצות בשימוש היום באבחון הגדלת שקד שלישי. בבדיקה זו מוחדר סיב אופטי דק דרך האף אל חלל לוע האף ומאפשר לראות את רקמת השקד השלישי ועד כמה היא חוסמת את חלל לוע האף.

הבדיקה האנדוסקופית היא קצרה, איננה כואבת ומבוצעת לרוב עם אלחוש מקומי לריריות האף. הבדיקה מבוצעת בערנות מלאה של הנבדק ואיננה מחייבת השגחה מיוחדת או התנהגות מגבילה בתום ביצועה. במידה ומחברים לסיב האופטי מצלמה – הנבדק או הוריו יכולים לצפות אף הם בתמונה ולהבין יותר את הבעיה ומשמעותה.

עם זאת, בכל זאת מדובר בבדיקה פולשנית עם סיכון נמוך מאוד אך קיים לפציעה קלה של ריריות האף דבר שיגרום לדמם אפי קל.

בדיקות בלתי ישירות לאבחון שקד שלישי מוגדל

קיימות גם בדיקות עקיפות לאבחון שקד שלישי מוגדל:

1. צילום לוע האף (NASOPHARYNX):

צילום רנטגן המאפשר לראות את גודל רקמת השקד השלישי ואת מידת החסימה של לוע האף הנובעת מהגדלת השקד השלישי. בנוסף, הבדיקה מאפשרת לראות את המבנה הגרמי של בסיס הגולגולת וחוליות הצוואר ולחשב זוויות ומרחקים בין המבנים השונים ובכך לאבחן הפרעות חסימתיות שאינן נובעות מהגדלת השקד השלישי. הבדיקה קצרה, איננה פולשנית ואיננה כואבת. חסרונה נעוץ בחשיפה לקרינת גלי הרנטגן.

קרינת הרנטגן הינה קרינה מייננת, כלומר קרינה המשחררת אלקטרונים מאטומים. אלקטרונים משוחררים אלו עלולים לפגוע במבנה ה DNA של התא ולהגדיל סיכוי להתפתחות גידולים סרטניים. רצוי להימנע מצילומי רנטגן כשאין בהם צורך, אך אין לחשוש מהם כאשר הם חשובים לאבחון. אגב, הידעתם שכמות הקרינה בצילום רנטגן רגיל שווה לכמות הקרינה לה אתם נחשפים במהלך עשר שעות טיסה?

2. CT צוואר:

CT היא למעשה בדיקת רנטגן בה מבוצעים מספר רב של צילומי רנטגן. התמונות המרובות מעובדות על ידי מחשב ומאפשרות לראות בצורה טובה, מדויקת ובזוויות שונות את מבנה הרקמות. כמו כן ניתן בעת הבדיקה להזריק לדם המטופל חומר ניגודי אשר יאפשר לראות עד כמה הרקמה הנבדקת עשירה או עניה באספקת דם. חסרונה העיקרי של הבדיקה נעוץ בחשיפה הגבוהה לקרינה.

אנו ממליצים על ביצוע בדיקת CT במקרים בהם אנו חושדים לתהליך גידולי בלוע האף. המידע הרב אשר מספקת הבדיקה על גודל הגדול, יחסו אל הרקמות מסביב ואספקת הדם אליו – מאפשרת תכנון נכון של הטיפול.

3. MRI:

MRI היא שיטת הדמיה המבוססת על שדה מגנטי ולא על קרינה מייננת. כידוע, גופינו עשיר מאוד במים. למעשה, כשלושה רבעים מגופינו בנויים ממים. מולקולת המים מכילה שני אטומי מימן ואטום אחד של חמצן. העובדה המתבקשת היא שגופינו מכיל כמות עצומה של מימן. אטום המימן בנוי כך שסביב גרעין האטום מסתובב אלקטרון בודד. אם חושפים אלקטרון לשדה מגנטי חזק, סיבוב האלקטרון משתנה. גודלהשינוי בתנועת האלקטרון תלוי בסוג הרקמה בה הוא נמצא. על פי מידת השינוי בתנועת האלקטרון אנו יכולים לדעת את סוג הרקמה בה הוא נמצא, ובכך להדגים את המבנה המדויק של הרקמה ולהבדילה מרקמות שכנות אחרות.

יתרון הבדיקה הינו הדגמה מדויקת של הרקמות ללא חשיפה לקרינה. אך ל MRI מספר חסרונות:

• ה MRI מדגים פחות טוב רקמות עניות במים – כגון עצמות.
• הבדיקה לא נוחה בכלל – הבדיקה מחייבת שכיבה ללא תזוזה בתא צר ואטום למשך זמן ארוך (הבדיקה אורכת כ 30-45 דקות). בנוסף מכשיר ה MRI מרעיש מאוד ועל המטופל להרכיב אטמי אוזניים בזמן הבדיקה. בשל כך – במידה וצריך לבצע את הבדיקה לילד – יש להרדים אותו לצורך הפעולה.
• לא ניתן לבצע בדיקה שלמה ומקיפה באדם אשר הושתלו בגופו אביזרים מתכתיים.
• זמינות הבדיקה – בארץ יש מספר מכשירי MRI בודדים ותור ההמתנה לבדיקה הינו ארוך.

לאור כל האמור לעיל, בדיקת MRI של לוע האף נדרשת רק במצבים בהם מדובר בחשד לגידול.

מתי יש לבצע ניתוח כריתת השקד השלישי?

קיימים מספר מצבים בהם אנו נאלצים לכרות את רקמת השקד השלישי:

• במצבים בהם רקמת השקד השלישי גדלה ומצרה את מעבר האוויר בלוע האף,מה שגורם להפרעות נשימה במהלך השינה, קושי בנשימה אפית ונזלת כרונית.
• במידה ורקמת השקד השלישי חוסמת את פתח הניקוז של נוזלים מחלל האוזן התיכונה –מצב הגורם לירידה בשמיעה ואף לנטייה להתפתחות דלקות אוזניים חוזרות.
• במצבים בהם קיים חשש לתהליך גידולי בלוע האף: בחלק ממצבים אלו השקד השלישי נכרת לצורך בדיקה היסטולוגית.

סיכום

רקמת השקד השלישי ממוקמת בלוע האף – איבר אשר  לא ניתן לצפות בו במבט ישיר. הגדלה של השקד השלישי יכולה לגרום למספר הפרעות בריאותיות ולעתים יש צורך בביצוע ניתוח לכריתת השקד השלישי. קיימות מספר שיטות ישירות ובלתי ישירות בהן ניתן לבדוק את לוע האף ולבחון את השקד השלישי המוגדל.

השאירו לרופא המטפל שלכם להחליט מהי שיטת הבדיקה הנכונה ביותר עבורכם.

2. הבליעה מורכבת מארבעה שלבים:

•  שלב ההתכוננות – בו כל מערכות המזון מתכוננות לקראת המזון העומד לבוא אל הפה.
• השלב הפומי – בו המזון נטחן ומעורבל ליצירת כדור עיסה הנוח לבליעה.
• השלב הלועי – השלב המהיר והמורכב ביותר בו המזון חייב לעבור מהפה אל הוושט מבלי לחדור לקנה הנשימה.
• השלב הוושטי – בו המזון מועבר לאורך צינור הוושט אל הקיבה.

3. בעוד השלב הפומי הוא רצוני, השלב הלועי והשלב הוושטי הינם אוטומטיים ולא ניתנים לעצירה או וויסות. אפילו אם    תעמדו על הראש – המזון יועבר אל הקיבה.

4. הפרעה בבליעה או בעיות בליעה יכולות להופיע בכל אחד משלבי הבליעה.

5. ניתן לקבל הערכה של שלב הבליעה הפגום על פי התסמינים בהם לוקה המטופל. לדוגמא, אם ההפרעה הינה בשלב הלועי, התגובה של המטופל תהיה הרגשת מחנק ושיעול ותופיע יותר בשתיה מאשר בבליעת מזון מוצק. לעומת זאת, הפרעת בליעה בוושט תתאפיין בתחושה של מזון תקוע שאיננו יורד ותופיע יותר בבליעת מזון מוצק.

6. קיימות שלוש בדיקות ישירות להערכת הפרעות בליעה.

•  וידאופלורוסקופיה: בדיקת שיקוף רנטגנית. בבדיקה נותנים למטופל לבלוע מזון במרקמים שונים. את המזון מערבבים עם חומר ניגוד רנטגני. בדיקה זו מאפשרת הערכה טובה של כל תחנות הבליעה – הפה, הלוע והוושט. חסרונה העיקרי הוא החשיפה הגבוהה לקרינה.

• מנומטריה של הוושט: מיועדת לאבחון הפרעות של שלב הבליעה הוושטי בלבד. בבדיקה מוחדרת צינורית דקה מהאף של המטופל אל קיבתו. על גבי הצינורית מותקנים מספר מדי לחץ. נותנים למטופל לבלוע מזונות במרקמים שונים ובודקים האם התכווצויות הוושט לדחיפת המזון הינן בעוצמה הנכונה וסנכרון הנדרש.

• בדיקת FEES: בבדיקה זו (FUNCTIONAL ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING) מחדירים למטופל סיב אופטי דק דרך האף המגיע אל הלוע. נותנים למטופל לאכול מזונות במרקמים שונים ורואים על גבי המסך את שלבי הבליעה.

7. לבדיקת FEES מספר יתרונות בולטים: ראשית היא איננה כרוכה בחשיפה לקרינה. שנית, ציוד הבדיקה נייד וניתן לבצע את הבדיקה גם במיטת המטופל – יתרון חשוב למטופלים עם ניידות מוגבלת. יתרון השלישי של הבדיקה הינו עובדת היותה בדיקה דינאמית – אנו יכולים תוך כדי הבדיקה להציע למטופל תנוחות בליעה שונות ולבדוק אם הן אכן משפרות את הבליעה.

8. חסרון הבדיקה העיקרי נעוץ בעובדה שהיא אינה יכולה לאבחן הפרעות של השלב הוושטי של הבליעה. אולם גם לכך נמצא פתרון: גלולה.

9. הגלולה: במרפאת הבליעה במרכז הרפואי סורוקה אותה אני מנהל, פיתחנו, אני וגב' רויטל גורלי מנהלת מכון השמיעה והדיבור בסורוקה, שיטה להרחבת בדיקת ה FEES כך שניתן לאבחן באמצעותה גם חלק מהפרעות הבליעה הוושטיות. בבדיקה אנו נותנים למטופל לבלוע גלולת אינבו (גלולה אשר אין בתוכה שום תרופה), ועוקבים עם הסיב האופטי אחר מעבר הגלולה בוושט – כך ניתן להעריך גם את תפקוד הוושט בבליעה.

10. איך הגלולה עוזרת? זמן הפינוי התקין של מזון מהוושט הוא כ 12-20 שניות, כלומר: 20 שניות לאחר מעבר המזון מהלוע אל הוושט – לא אמור כבר להימצא מזון בוושט. בבדיקה המטופל בולע את הקפסולה, ממתין 20 שניות, ואז הסיב האופטי סורק את הוושט. הקפסולה, בניגוד למזון, איננה נטחנת בפה ואיננה מאבדת את צורתה – כך שניתן לראות אותה היטב בוושט, וניתן לראות כיצד הוושט מקדמת אותה לכוון הקיבה. כך, הקפסולה מאפשרת לנו לאבחן הפרעות בפינוי הוושטי.

לסיכום: טיפול טוב בבעיות בליעה מתחיל באבחון נכון. התייעצו עם אף אוזן גרון ובחרו את הבדיקה המתאימה לכם.