מהי אנטיביוטיקה ומהו פניצילין?

אנטיביוטיקה היא חומר הפוגע בתפקודו של חיידק, בין אם על ידי עיכוב שגשוגו או באופן שגורם לפירוק החיידק. ישנם גם חומרים הפוגעים בתפקוד של פטרייה וחומרים אחרים הפוגעים בתפקוד של נגיפים, אך אלה אינם מכונים אנטיביוטיקה.

דוגמה למשפחת אנטיביוטיקה נפוצה היא הפניצילין. את הפניצילין גילה רופא סקוטי בשם אלכסנדר פלמינג שהוכיח שפטריות מפרישות חומר המעכב שגשוג חיידקים. ד"ר פלמינג כינה חומר זה בשם פניצילין, על שם הפטרייה שהפרישה אותו PENICCILlIUM GLAUCUM . בגילויו זה שינה ד"ר פלמינג את עולם הרפואה ואף זכה בשל כך בפרס נובל בשנת 1945.

כיצד פועל הפניצילין?

אחד המבנים החשובים בחיידק הינו הדופן. דופן החיידק, בדומה לעור של גופנו, מפרידה בין החיידק לסביבה החיצונית ומאפשרת למערכותיו הפנימיות לפעול בתנאי סביבה קבועים. דופן החיידק בולמת חדירת חומרים שונים לתוך תא החיידק, ומפקחת על תובלת החומרים אל החיידק ומחוצה לו.

דופן תא החיידק בנויה מרצף של מבנים מולקולריים הקרויים פפטידוגליקאנים. ניתן לדמות זאת לשורה של אבני לגו המסודרות זו ליד זו. על מנת לחבר את אבני הלגו, ניתן להניח אבן לגו אחת מעל שתי אבנים ובכך הם מתחברות. זהו בדיוק התהליך שהחיידק מבצע בבניית הדופן. את פעולת החיבור מבצע אנזים הנקרא טראנספפטידאז. הפניצילין, בשל המבנה הכימי שלו, נקשר לאנזים ומשבש את פעילותו באופן הגורם לדופן להיפגע ולחיידק להיהרס. ככל שלחיידק דופן עבה יותר, כך הוא נצרך יותר ויותר לפעילות של האנזים טראנספפטידאז (המחזק את דופן התא) – ולכן הוא יהיה רגיש יותר לפניצילין הפוגע באנזים זה.

מהי עמידות לאנטיביוטיקה?

מאז גילויו ועד היום, מתחולל קרב מוחות בלתי פוסק בין החיידקים לחוקרים. התברר שחיידקים מפתחים מנגנוני עמידות שונים כנגד הפניצילין, כך שזיהומים שבעבר טופלו במינון קטן של פניצילין מחייבים היום מתן מינון גבוה יותר, או נטילת אנטיביוטיקה ממשפחה אחרת. החוקרים מנסים ללחום במנגנוני העמידות ולהשאיר את הפניצילין ככלי נשק יעיל ובטוח כנגד הזיהומים החיידקיים.

החיידקים, הרוצים לשרוד, פיתחו כמה מנגנונים העוזרים להם להילחם בפניצילין. יש מנגנוני עמידות המנטרלים לחלוטין את האפשרות להיעזר בפניצילין, ואין ברירה אלא לעבור לאנטיביוטיקה ממשפחה אחרת. כזה, למשל, הוא מנגנון עמידות המשנה את המבנה הכימי של האנזים שמפריש החיידק כדי לבנות את דופנו באופן שהפניצלין לא משפיע עליו יותר.

יש מנגנוני עמידות שכן מאפשרים ללחום בהם, ובמקרים אלה ניתן לנקוט שתי אסטרטגיות: האחת, לתת מינון גבוה יותר של האנטיביוטיקה. השנייה, לתת יחד עם הפניצילין תרופה נוספת המנטרלת את מנגנון העמידות ומאפשרת לפניצילין לפעול את פעילותו.

מוקסיפן או אוגמנטין, ואולי רפאפן?

ברפואת אף אוזן וגרון המרפאתית, נפוצים שלושה סוגי פניצילין:

רפאפן: פניצילין V

פניצילין V, הנפוץ בישראל בשם ראפאפן, הינו פניצילין טבעי ותיק, הפועל באופן מעולה כנגד חיידקים בעלי דופן עבה בלבד (חיידקי גרהם חיוביים). השימוש הנפוץ בו הוא בדלקת גרון הנגרמת מחיידק הנקרא סטרפטוקוקוס פיוגנס. למרות שזהו פניצילין ותיק מאוד, הוא עדיין מנצח את הקרב מול חיידק זה, ונחשב לאנטיביוטיקה היעילה ביותר לדלקת גרון הנגרמת על ידי חיידק זה.

מוקסיפן, מוקסיויט: אמוקסיציקלין

אמוקסיציקלין, הנפוץ בישראל בשמות מוקסיפן או מוקסיויט, מורכב מפניצילין אשר במעבדה חיברו אליו שרשראות כימיות נוספות ובכך שיפרו את פעילותו גם כנגד חיידקים בעלי דופן דקה (חיידקי גרהם שליליים). בשל טווח הפעילות הרחב שלו כנגד סוגי חיידקים רבים, והעובדה שניתן לקחת אותו בתדירות נמוכה (פעמיים ביום, בניגוד לראפאפן שנלקח ארבע פעמים ביום) הפכו את השימוש בו לנפוץ מאוד. עד כמה נפוץ? במחקר שנערך במרכז הרפואי סורוקה נמצא כי ילד בשנתו השנייה לחיים יבלה בממוצע שישית מהזמן תחת טיפול אנטיביוטי, וברוב המוחלט של המקרים זה יהיה אמוקסיציקלין.

אוגמנטין: אמוקסיציקלין בשילוב חומצה קלאבולונית

אמוקסיציקלין + חומצה קלאבולונית, מוכר בישראל בשמות אוגמנטין, אמוקסיקלב-טבע, קלבמוקס, מאקליבן. האוגמנטין הינה תערובת של מוקסיפן עם חומר נוסף הנקרא חומצה קלאבולונית. החומצה הקלאבונולית משבשת את פעילות מנגנון העמידות של החיידק ומאפשרת לפניצילין לבצע את פעילותו הקטלנית לחיידק. כיוון שתופעות הלוואי של החומצה הקלאבונולית הינן כאב בטן ושלשול, פותחו גם תרחיפים שבהם מינון הפניצילין גבוה יותר ומינון החומצה הקלאבונולית נמוך יותר. דוגמה לתרחיף כזה הוא ה-AUGMENTIN 600 ES.

מוקסיפן או רפאפן? הקשיבו לרופא המטפל

הרופא מחליט על סוג האנטיביוטיקה הנדרש בהתאם לממצאים שונים, לרבות סוג הדלקת, מיקום הדלקת בגוף וסוג החיידק. גם המינון משתנה על פי מספר גורמים. לדוגמה, ישנם אזורים גיאוגרפיים שבהם עמידות החיידקים גבוהה יותר, ולכן על אותו סוג זיהום אדם הגר באזור אחד יקבל מינון שונה מזה הגר באזור אחר. מובן שגם עוצמת הדלקת, איבר הגוף שבו יש זיהום ומצבו הכללי של המטופל משפיעים על המינון. לכן, יש לסמוך על הרופא בקביעת המינון לטיפול.

ישנם גורמים המוכרים לכל כמגנים מפני זיהומים חוזרים. חיסונים, הנקה, הימנעות מחשיפה לעישון פסיבי וכן הימנעות משהייה בחדרים סגורים וצפופים. בשנים האחרונות, הולך ומצטבר מידע על גורם נוסף המהווה הגנה מפני זיהומים חוזרים – ויטמין D.

מה זה ויטמין D ומה הקשר שלו למערכת החיסון?

ויטמין D מוכר לכל כוויטמין האחראי על משק הסידן בגוף, אותו סידן החשוב כל כך בבניית עצמות השלד. הוויטמין בצורתו הלא פעילה מסונתז בעור הגוף בעקבות חשיפה לקרינת ה UVB מהשמש. כאשר קיים צורך בגוף לספיגת סידן מהמעי, מתרחש שפעול של הויטמין הלא פעיל בכליה. הוויטמין הפעיל נקשר לתאי המעי הדק ומאפשר ספיגה מוגברת של סידן לגוף. כמו כן הוא חוסם בכליה את הפרשת הסידן אל השתן.

בשנים האחרונות התגלה שבתאים רבים בגוף קיים קולטן לויטמין D. במיוחד הפתיעה העובדה שגם לתאי מערכת החיסון קיימים קולטנים לויטמין D. עובדה זו הובילה להתפתחות מחקר ענף – הן מחקר קליני והן מחקר מעבדתי. המחקרים המעבדתיים הדגימו שויטמין D פועל על מערכת החיסון בשני אופנים. מצד אחד, הוא מחזק את תאי מערכת החיסון והופך אותם לפעילים יותר וכן עוזר לתאים להפריש חומרים קוטלי חיידקים. מצד שני, הויטמין מעכב הפרשת חומרים מתווכי דלקת המופרשים מתאי הדם הלבנים. חומרים מתווכי דלקת אלו, אחראים על שלל תופעות הקשורות למלחמה בזיהום כגון כאב, חום, ונפיחות מקומית. במילים אחרות: ויטמין D גורם למערכת החיסון לפעול באופן "קטלני ושקט".

חוסר בויטמין D – סיכון מוגבר לדלקות חוזרות

במקביל, המחקרים הקליניים הדגימו שאצל ילדים הלוקים במחסור בויטמין D, הסבירות לדלקות  חוזרות באוזניים ובלוע גבוה יותר. חלק מהמחקרים אף הדגים שמתן ויטמין D עוצר את הישנות הדלקות.

האם ויטמין D מונע לחלוטין דלקות? ובכן, עדיין לא פורסם עד כה מחקר אשר בדק את השאלה. אבל התשובה תהיה קרוב לוודאי שונה מאדם לאדם, כיוון שנמצאו הבדלים גנטיים בכמות ובמבנה הקולטנים לויטמין D בין בני אדם שונים.

אז מה גורם לחוסר בויטמין D במדינה שטופת שמש? למרות תנאי הפתיחה הטובים מתברר שלמעלה משליש מאזרחי ישראל לוקים ברמות ויטמין D נמוכות.

לכך כמה סיבות:

1. אי חשיפה מספקת לשמש. למרות שיש לנו מספיק שמש אנו לא נחשפים אליה מספיק. אנו בורחים יותר ויותר לחדרים ממוזגים ללא חלונות חיצוניים. אנו מקפידים על שימוש בקרם הגנה עם מסנן גבוה. חלק מהאוכלוסייה לובש בגדים המכסים את הגוף ומונעים חשיפה של העור לשמש.

2. אי צריכה מספקת של מזון העשיר בויטמין D. מזונות העשירים בויטמין D: דגים (בעיקר טונה וסלמון), כבד, ביצים, גבינות, ומזונות שונים המועשרים בויטמין D כגון דגני בוקר מסוימים.

3. נטייה להשמנה. נמצא שעודף משקל גורם לירידה ברמות ויטמין D.

4. אוכלוסייה מתבגרת. יכולת ייצור ויטמין D הולכת ויורדת עם השנים. אדם מעל גיל 75, מייצר רק 10% מכמות וימין D שגופו ייצר בגיל צעיר.

איך ניתן להתגבר על המחסור בויטמין D?

לטפל בגורמים שהזכרנו לעיל, ולהעשיר את הגוף בויטמין D:

1. אמבטיית שמש – פרגנו לעצמכם 10 דקות ביום של חשיפה לשמש.

2. צריכת מזון העשיר או מועשר בויטמין D 

3. תוספת וימין D: אוכלוסיות בסיכון כגון כהי עור, קשישים, אנשים הלוקים בעודף משקל וכאלו שנחשפים מעט לשמש רצוי שייטלו ויטמין D הקיים בכל בתי המרקחת הן בצורת טיפות והן ככדורים. המינון המומלץ הינו 600 IU ליום למטופלים בגיל 1-70 שנה, וכמות של 800IUלמטופלים מבוגרים מגיל 70. ילדים הלוקים בזיהומים חוזרים של מערכת הנשימה העליונה כגון (דלקות אוזניים חוזרות, דלקות לוע חוזרות וכד') מומלץ על טיפול בויטמין D במינון של 1000 IU  לתקופה של 4 חודשים.

מה הערכים התקינים של ויטמין D?

למרות מחקרים רבים שנערכו בנושא, לא הצלחנו עדיין לגלות את הערך המדויק הרצוי. ידוע שעל מנת לשמור על משק סידן תקין, מספיק שערך ויטמין D בדם יהיה 10 ng/ml. אך הערך הנדרש למערכת חיסון תקינה הוא בן 20-50 ng/ml. הערך המדויק משתנה על פי מידת החשיפה לשמש, הכלכלה והמבנה הגנטי של הנבדק.

אם ילדכם לוקה בדלקות אוזניים חוזרות או דלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות, כדאי לבדוק, בין השאר, אם קיים מחסור בוויטמין D.

באחד הבקרים שאלתי את הגננת האם היא מבחינה בבעיית ריכוז או הבנה בגן והתשובה היתה חד משמעית לא. לכאורה יכולתי להתעלם מן העניין, אך נאמן לשיטת ה״ללללה״ – לא להלחץ לא להזניח, בכל זאת שלחתי את בתי לבדיקת שמיעה. כשקיבלתי את התוצאה – חשתי נבוך מאוד. הסתבר שבתי שלי לוקה בירידת שמיעה משמעותית. שאלתי את עצמי הכיצד הצליחה החמודה לשטות בי – רופא אא״ג מדופלם ואף בגננת המנוסה שלה? כיצד לא הבחנתי בירידת השמיעה? כיצד היא הצליחה ללמוד בגן את כל השירים והסיפורים למרות שהיא לא שמעה טוב?

התשובה היא שהילדים שלנו כל כך חכמים, זריזים ולומדים מהר שהם יוצרים אסטרטגיות מרשימות: הם מצליחים לקרוא שפתיים, להתחנחן לגננת ולהתקרב אליה ואף להתעניין אצל החברים מה בדיוק נאמר. כמו חלונית החיפוש של גוגל, גם הם מצליחים לנחש בעצמם את מה שלא שמעו טוב ולהשלים את מה שנראה להם הגיוני. התוצאה: קשה לגלות שהם לא שומעים היטב. רק רחש הלב של אמא מנוסה ומסורה חש בבעית השמיעה.

בסופו של הסיפור, עברה בתי ניתוח כפתורים ששיפר את שמיעתה באופן מיידי, וכיום 4 שנים אחרי, השמיעה שלה תקינה לחלוטין.

אז איך בכל זאת תוודאו שילדיכם שומעים טוב?
בערב, אחרי שהנסיך או הנסיכה הלכו לישון, הכינו לעצמכם כוס קפה ונסו לענות על השאלות הבאות. באם התשובה לאחת מהן היא כן, קבעו תור לרופא א.א.ג לבדיקה ולהפניה לבדיקת שמיעה. זכרו שילד שלוקה בירידת שמיעה מבזבז הרבה אנרגיה על פיצוי והשלמת החוסר ואז התפתחותו נפגמת. גילוי מוקדם וטיפול הולם בשיטה הרב שלבית (לעתים טיפול תרופתי ולעתים ניתוחי) יקל מאוד על ילדכם בשלב התפתחות הכל כך קריטי בו הוא נמצא.

אז נסו לענות על השאלות הבאות:
1. האם ילדכם מרבה לשאול ״מה״ במהלך היום?
2. האם ילדכם מבקש להגביר את עוצמת הקול של הטלוויזיה או הדיסק שאליו הוא מקשיב?
3. האם לאחרונה ילדכם נוטה לדבר בקול רם גם כשאין בכך צורך?
4. האם הדיבור של ילדכם ברור מספיק ומפותח מספיק למקובל לגילו ובהשוואה לחבריו?
5. האם הגננת של ילדכם הבחינה לאחרונה שילדכם איננו מרוכז מספיק או נוטה להפריע בשעת הסיפור בגן?
6. האם ילדכם שר שירים שלמד בגן עם מילים דומות אך לא נכונות?
7.  האם ילדכם לוקה בנזלת מרובה וממושכת?
8. האם ילדכם נוטה למשוך או לגרד רבות באוזניו או להתלונן על כאב חוזר באוזניים?
9. האם ילדכם לוקה בדלקת אוזניים חוזרות?

לסיכום: אם עניתם "לא" לכל השאלות – מצוין.
עניתם "כן" לפחות לאחת מהשאלות? מומלץ לקבוע תור לרופא א.א.ג.
גם אם עניתם "לא" לכל השאלות, אך בסתר לבכם, או בהרגשה הורית פנימית, אתם חושדים שילדכם בכל זאת לא שומע טוב – הביאו אותו לבדיקה.
ותמיד זכרו: ללללה. לא להילחץ לא להזניח!